12月1日，北京再次擴(kuò)大醫(yī)藥分開試點范圍，選取了同仁、天壇、積水潭三家?？铺攸c突出的綜合醫(yī)院作為第三批醫(yī)藥分開試點。加上之前的友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院，北京已有五家市屬公立醫(yī)院實施醫(yī)藥分開。

藥品零加成惹起的爭議實在太多。自從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行藥品零加成銷售以來，針對這項制度的批評質(zhì)疑就從未間斷。而北京市將藥品零加成作為取消以藥補(bǔ)醫(yī)的措施，自然亦招致諸多非議。悲觀者甚至認(rèn)為，醫(yī)藥分而不開將會是此項改革的命運。

爭議是必然的，但做任何斷言則有些操之過急。不過，確實有個問題需要明確：取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費的改革舉措，究竟解決了什么問題？

友誼醫(yī)院理事長劉建說，友誼醫(yī)院實行醫(yī)藥分開后算過兩筆賬。一筆是經(jīng)濟(jì)賬。實施醫(yī)藥分開后，取消了藥品加成，同時取消了掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。通過這種方式，實現(xiàn)了總量平移。另一筆是政治賬。取消以藥補(bǔ)醫(yī)，實施醫(yī)藥分開，將有利于改善醫(yī)務(wù)人員形象、緩解醫(yī)患矛盾，而其所帶來的收益是難以用經(jīng)濟(jì)計算的。

應(yīng)該說，這第二筆賬更多是個目標(biāo)而并非現(xiàn)實，但第一筆賬則是確確實實已經(jīng)實現(xiàn)了。北京市衛(wèi)生部門曾做過一個測算，實施醫(yī)事服務(wù)費可為醫(yī)院帶來1.5億元的年收益，而友誼醫(yī)院2011年藥品加成收入為1.26億元，兩者基本持平，甚至略有收益。

這也正是總量平移的意義：如果將原來藥品、服務(wù)和財政補(bǔ)貼三個渠道變成服務(wù)和財政補(bǔ)貼兩個渠道，醫(yī)院仍能繼續(xù)運轉(zhuǎn)下去。無論是友誼醫(yī)院還是朝陽醫(yī)院，都是在解決并驗證這個問題。只有醫(yī)院實施醫(yī)藥分開又不虧錢，改革才有可能在醫(yī)院這個層面上取得突破。

筆者以為，這個總量平移的實現(xiàn)，才是北京繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)藥分開實施范圍的真正合理依據(jù)。實際上，北京市在公立醫(yī)院的進(jìn)展也僅僅是到了這個程度而已。至于費用的控制等其他問題，還遠(yuǎn)未到真正解決的程度。非常明顯，在新推行醫(yī)藥分開的天壇、同仁、積水潭三家醫(yī)院，由于其?？仆怀觥⑺幷急缺旧磔^低等特點，控費難度明顯增大。有試點醫(yī)院院長在啟動當(dāng)天就坦言，費用甚至有可能上升。

糾纏這個問題，實際是要厘清一個現(xiàn)象：醫(yī)改的爭論與進(jìn)度脫節(jié)。打個比方，很多是關(guān)于進(jìn)度10的爭論，但改革還僅僅是在進(jìn)度1；而用進(jìn)度10的問題，來否進(jìn)度1的現(xiàn)狀，這顯然是難以成立的。而厘清這個現(xiàn)象的意義就在于，明確實際當(dāng)中的進(jìn)展和問題，更有利于形成改革的共識。

問題轉(zhuǎn)向下一步：醫(yī)生的問題。與醫(yī)院的道理相同，取消藥品利益必須體現(xiàn)勞務(wù)價值。在第三批醫(yī)藥分開試點啟動儀式上，北京市官方透露了下一步公立醫(yī)院改革主要考慮：總結(jié)經(jīng)驗、穩(wěn)妥推廣；加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理院建設(shè)，從縱橫兩個維度完善醫(yī)療服務(wù)體系；推進(jìn)藥品和耗材采購、配送制度改革。

可以看到，這第三點直接指向醫(yī)生與藥品之間的利益關(guān)系，重點在于擠壓藥品的利益空間，切斷醫(yī)生與藥品之間的利益關(guān)系，但仍未到解決醫(yī)生收入的問題。

關(guān)于醫(yī)生收入恐怕是最糾結(jié)的一個問題。首先，關(guān)于醫(yī)生的收入該定多高沒有標(biāo)準(zhǔn)；第二，即便有了標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位能否執(zhí)行也是個問題；第三，科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)需要在醫(yī)療勞務(wù)市場中形成，但這個市場的形成仍不見前景……

列舉諸多不利并非泄氣，目的仍舊是讓問題更明確。實際上，這也正是北京醫(yī)改最大的意義：實踐中發(fā)現(xiàn)的問題是最真實的問題，而源于實踐的解決方案也才能切中要害。想起一句最近很火的話：空談?wù)`國，實干興邦。