上期談到新農(nóng)合支付方式的選擇以及標準制定，這期就新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和合理控費方面的話題展開探討。

定點監(jiān)管

各級醫(yī)療機構(gòu)是新農(nóng)合的主要服務(wù)提供者，通常一個縣域范圍內(nèi)有2~3所縣級醫(yī)院、15~20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、200~300個村衛(wèi)生室，還不包括縣外醫(yī)療機構(gòu)。可見，相對于新農(nóng)合管理部門的人員配置和管理能力，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管是一項艱巨的工程。因此在實際工作中，盡管醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管應該是新農(nóng)合管理最關(guān)鍵的內(nèi)容，但常常是最薄弱的。大多數(shù)地區(qū)更多關(guān)注控費，主要檢查醫(yī)療機構(gòu)是否按補償政策給參合者報銷費用，是否有違行為，是否超過了支付標準或費用控制指標，基金收支平衡和提高報銷比例成為新農(nóng)合管理的主要目標。但要開展有效監(jiān)管，建議從以下幾方面考慮。

1.確定監(jiān)管內(nèi)容

在制定醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管計劃前，應明確新農(nóng)合對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管包括哪些內(nèi)容。監(jiān)管內(nèi)容很多，涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)合理性、費用水平、執(zhí)行補償政策的規(guī)范性等，這些都是影響新農(nóng)合制度完善和發(fā)展的重要因素。

新農(nóng)合管理機構(gòu)應根據(jù)自身管理能力，選擇關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展監(jiān)管而非面面俱到，也不能只考慮監(jiān)管的難易程度，只選容易檢查的內(nèi)容開展監(jiān)管。更不能只關(guān)注費用是否超標而放棄對服務(wù)質(zhì)量等重點的監(jiān)管。

2.充分應用信息化手段

目前，我國大部分地區(qū)都建立了新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，用于籌資、參合農(nóng)民掛號就醫(yī)、費用報銷等。很多地區(qū)都已覆蓋縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和村三級衛(wèi)生機構(gòu)，甚至與縣外定點服務(wù)機構(gòu)實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)了參合農(nóng)民就醫(yī)費用即時結(jié)報。但是，新農(nóng)合信息系統(tǒng)在開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面的功能還開發(fā)不足，致使在高度信息化的今天，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管仍采用傳統(tǒng)的人工檢查，效率低下。建議將監(jiān)管內(nèi)容和指標嵌入信息系統(tǒng)，實時收集監(jiān)管信息。對無法通過系統(tǒng)收集的信息，再通過管理者現(xiàn)場檢查收集。如此一來，既大大降低監(jiān)管工作量，也保證了所收集的監(jiān)管信息及時準確，從而保證醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的有效性。

關(guān)系協(xié)調(diào)

在定點監(jiān)管過程中，有一些重要的關(guān)系是需要及時協(xié)調(diào)的。

一是費用控制與質(zhì)量改善的關(guān)系。

自2003年試點以來，新農(nóng)合基金水平快速提高，但基金總量與醫(yī)療服務(wù)消費需求相比仍存巨大差距。據(jù)統(tǒng)計，2010年全國人均新農(nóng)合籌資156.6元，而2009年全國農(nóng)村居民人均衛(wèi)生總費用為807.84元，衛(wèi)生總費用中醫(yī)療機構(gòu)占72.55%。除去財政對醫(yī)療機構(gòu)的常規(guī)經(jīng)費補助（不足10%），至少有60%以上的費用是醫(yī)療服務(wù)收費，即農(nóng)村居民人均醫(yī)療服務(wù)費用達到500元左右，由此估算，醫(yī)保基金覆蓋醫(yī)療消費還不到1/3，而我國人均醫(yī)療費用還在快速增長。鑒于此，控制醫(yī)療費增長、提高新農(nóng)合報銷比例成為重要任務(wù)。

但是，很多地方新農(nóng)合管理部門都忽略了一個重要問題，即如何處理費用控制和質(zhì)量改善的關(guān)系。目前多數(shù)地區(qū)在開展費用控制時，將關(guān)注點聚焦于費用控制是否有效，而未考慮在費用控制的同時，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是否得到保證?；蛘叻?wù)質(zhì)量被放在次要地位，出現(xiàn)費用得到控制但服務(wù)質(zhì)量有不同程度下降的現(xiàn)象。有的甚至是質(zhì)量和費用均沒有得到很好的管理。實際上，在衛(wèi)生服務(wù)過程中，質(zhì)量始終是第一位的，應采取確保服務(wù)質(zhì)量的費用控制措施，建議在開展支付制度改革控制醫(yī)療費用增長時，兼顧控制費用增長和促進質(zhì)量改善，正確處理好二者關(guān)系。

具體而言，首先，應合理確定支付標準。

在所有支付方式中，按項目付費等后付制可以較好地保證服務(wù)提供的充足和服務(wù)質(zhì)量，但存在激勵衛(wèi)生機構(gòu)通過多提供服務(wù)獲得費用收入的問題，幾乎所有預付制的支付方式，都不同程度存在為了控費而降低服務(wù)標準的情況。實施預付制控費時，支付標準的確定至關(guān)重要——支付標準過高不僅無法控制費用，還會導致醫(yī)療資源浪費；支付標準過低，則醫(yī)療機構(gòu)沒有嚴格執(zhí)行標準的積極性，也缺乏在規(guī)定的支付標準下高質(zhì)量提供醫(yī)療服務(wù)的動力。如前所述，支付標準要略高于服務(wù)成本，讓醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)過程中獲得合理的成本補償和利潤，才能調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行支付標準、保證服務(wù)質(zhì)量的積極性。

其次，采用有利于保證質(zhì)量的支付制度。

處理好質(zhì)量與費用控制關(guān)系的最有效手段是采用有利于保證服務(wù)質(zhì)量的支付方式，這樣既可以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也有利于控制醫(yī)療費用的不合理增長。

DRGs-PPS（按診斷相關(guān)分組定額的預付費制）在激勵醫(yī)院主動加強醫(yī)療質(zhì)量管理、降低成本、縮短住院天數(shù)、減少誘導性醫(yī)療費用支出，對費用控制和質(zhì)量保證都有較好的促進作用，但對醫(yī)保管理能力要求較高。新農(nóng)合管理者在此基礎(chǔ)上開展的單病種付費避開了DRGs的復雜性，以歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為支付標準的參考依據(jù)，提高了可操作性，但在管理的規(guī)范性、科學性和對質(zhì)量管理效果等方面卻有一定程度的弱化。筆者認為，從長遠發(fā)展角度看，以DRGs-PPS為主要支付方式，配合按床日付費、總額預付等支付方式，形成混合支付方式，以擴大支付制度對臨床服務(wù)和費用的覆蓋面，是新農(nóng)合開展支付制度改革、完善服務(wù)管理的發(fā)展方向。

再次，制定臨床診療規(guī)范以保證服務(wù)質(zhì)量。

在目前新農(nóng)合制度尚無法建立DRGs，也很難在短時間內(nèi)制定出所有疾病的臨床路徑的情況下，想要通過開展支付制度改革實現(xiàn)費用控制目標，很容易導致服務(wù)質(zhì)量下降。要解決這一問題，制定臨床診療規(guī)范作為監(jiān)管和評價醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的依據(jù)，以規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)的臨床服務(wù)，保證在費用得到有效控制的同時，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也能得到基本的保障。

因此，新農(nóng)合管理部門應明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證措施的重要性，將保證服務(wù)質(zhì)量作為開展醫(yī)療保障制度管理的重要內(nèi)容，無論實施哪種支付方式，都將臨床診療規(guī)范（或臨床路徑）作為考核支付方式執(zhí)行情況的參考依據(jù)，這對實現(xiàn)在加強費用控制的同時提高服務(wù)質(zhì)量，完善新農(nóng)合制度，保護農(nóng)村居民健康權(quán)益，具有十分重要的意義。

二是服務(wù)監(jiān)管與激勵機制的關(guān)系。

醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、實現(xiàn)費用有效控制的重要措施，但僅依靠傳統(tǒng)的行政監(jiān)管，不建立激勵和制約措施，是無法實現(xiàn)監(jiān)管目標的。醫(yī)療機構(gòu)績效管理，即是對醫(yī)療機構(gòu)開展以服務(wù)質(zhì)量為核心、以提高服務(wù)質(zhì)量和效率為目的的績效考核，并建立基于績效考核結(jié)果的費用支付激勵機制。通過發(fā)現(xiàn)問題、解決問題來實現(xiàn)績效改善，主要包括制定績效改善計劃、與醫(yī)療機構(gòu)進行績效溝通、開展績效評價、通過指導和激勵促進績效改善幾個主要過程，形成績效管理循環(huán)。將績效管理的思想應用到新農(nóng)合的醫(yī)療機構(gòu)管理中，制定包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)績效、費用控制、服務(wù)結(jié)果、居民滿意度等在內(nèi)的績效評價指標體系，并將費用支付與績效評價績效相關(guān)聯(lián)，這將有力促進醫(yī)療機構(gòu)控制費用，保證質(zhì)量的積極性，從而更好地促進新農(nóng)合健康發(fā)展，保證醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行支付方式時不因減少費用支出而降低服務(wù)標準。

三是控制供方費用與調(diào)節(jié)需求的關(guān)系。

醫(yī)療費用控制一直是醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容。從理論上說，醫(yī)療費用控制的目的應使有限的基金在減輕參保者經(jīng)濟負擔方面最大限度地發(fā)揮作用。但從實際看，保證醫(yī)?；鹗罩胶猓ú怀鲭U），在很多時候也為了醫(yī)保管理者最關(guān)心的費用控制目標，尤其是在新農(nóng)合管理中，由于基金水平相對較小，費用控制不好時很容易出現(xiàn)超支。

同時，控制需方費用支出有時比控制供方費用增長更容易，以至于很多費用控制政策不是針對供方而是針對需方，成為實際上的新農(nóng)合基金支出控制，其結(jié)果不是醫(yī)療費用不合理增長受到抑制，而是對參保者的實際補償比例下降。當然，實際確實存在需方過度的需求，有時更是過度需求與誘導需求共存并形成了協(xié)同作用。新農(nóng)合管理者應建立正確的費用控制理念，既控制供方不合理服務(wù)提供，又能實現(xiàn)調(diào)節(jié)，引導參保者合理利用醫(yī)療服務(wù)。在供方支付方式改革方面，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費用不合理上漲為目標，建立有利于引導需方合理利用醫(yī)療服務(wù)的補償政策（如不同層次醫(yī)療機構(gòu)補償比的差別、適宜的補償起付線和共付比設(shè)定等）。只有這樣，供需雙方的利益才能都得到合理的維護。

改革供方支付制度，對控制費用，保證服務(wù)質(zhì)量，提高參合農(nóng)民的補償水平具有十分重要的意義。在設(shè)計支付制度時，要根據(jù)我國新農(nóng)合的發(fā)展目標和實施環(huán)境現(xiàn)狀，選擇符合廣大農(nóng)村地區(qū)實際的支付方式，同時考慮到不同支付方式的優(yōu)缺點和條件要求，設(shè)計建立混合支付方式，通過服務(wù)監(jiān)管等配套措施的落實，保證支付改革目標的實現(xiàn)。最后，還要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)需方補償方案的設(shè)計，引導參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)，切實降低居民醫(yī)療費用負擔。

從長遠發(fā)展角度看，以DRGs-PPS為主要支付方式，配合按床日付費、總額預付等支付方式，形成混合支付方式，以擴大支付制度對臨床服務(wù)和費用的覆蓋面，是新農(nóng)合開展支付制度改革、完善服務(wù)管理的發(fā)展方向。