在藥品價(jià)格管理中如何處理藥物的免稅或減稅，是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。由于缺乏這方面的循證依據(jù)，在世界衛(wèi)生組織（WHO）的藥品定價(jià)指南中提出了兩個(gè)建議：一是基本藥物不應(yīng)該征收銷售稅（營(yíng)業(yè)稅）和增值稅；二是如果有些國(guó)家選擇對(duì)基本藥物征收銷售稅或增值稅的話，那么對(duì)這些稅收的設(shè)計(jì)要非常小心，不應(yīng)增加群眾的負(fù)擔(dān)。如對(duì)基本藥物實(shí)行免稅或減稅后，需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保節(jié)省下來(lái)的錢(qián)要讓利給患者或醫(yī)療保險(xiǎn)支付方，而不應(yīng)該被藥物供應(yīng)鏈中的各個(gè)環(huán)節(jié)吸收或獲利。

關(guān)稅對(duì)藥價(jià)影響不大

早在2003年，歐盟發(fā)表了一篇評(píng)價(jià)57個(gè)國(guó)家對(duì)治療主要傳染病（HIV、瘧疾、結(jié)核）藥品稅收的研究論文。文中提到，各國(guó)藥物的增值稅波動(dòng)范圍為0%～20%，平均為11%～12%，比歐盟國(guó)家的平均增值稅7%要高（表1）。一般藥品的總稅收中包括關(guān)稅、增值稅和其他稅收。調(diào)查的57個(gè)國(guó)家中，馬來(lái)西亞是最低的，約為0.01%，最高是印度60%，全球平均為18%。在一些欠發(fā)達(dá)國(guó)家，傳染病治療藥物的稅收約占17%的公共衛(wèi)生費(fèi)用。

2005年，Olcay和Laing分析了150 個(gè)國(guó)家的藥品關(guān)稅率對(duì)藥品可及性的影響。大約有近60%的國(guó)家對(duì)藥品及其有效成本納稅，其中90%的國(guó)家對(duì)藥品的關(guān)稅低于10%，92%的國(guó)家藥品關(guān)稅小于0.1% GDP。該研究作者認(rèn)為，藥品的出廠價(jià)、銷售稅包括增值稅、藥品加成等對(duì)藥品價(jià)格的影響，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于關(guān)稅對(duì)藥價(jià)的影響。對(duì)患者而言，藥品征收關(guān)稅可認(rèn)為是一種累退稅。即使消除關(guān)稅，對(duì)醫(yī)藥工業(yè)的收入和醫(yī)藥工業(yè)政策的影響也是不大的。

高收入國(guó)家免征藥品稅收

一般稅收可以分成兩類：直接稅和間接稅。前者是指政府根據(jù)個(gè)人或企業(yè)的收入而課征的稅收。在高度發(fā)達(dá)的國(guó)家，2/3的政府收入來(lái)源于直接稅收和社會(huì)保險(xiǎn)稅。然而，在低收入國(guó)家中，間接稅是政府的主要收入，它來(lái)自于國(guó)際貿(mào)易，或是通過(guò)購(gòu)買(mǎi)貨物、食品或服務(wù)時(shí)所獲得的稅收。間接稅是指銷售稅或增值稅，屬于累退稅，它是不公平的。如果稅收是按一定比例增收，不管是富人還是窮人都會(huì)受到影響。藥品稅收占窮人收入的比例，要比藥品稅收占富人收入的比例高得多。

在高收入的歐洲國(guó)家中，藥品的增值稅費(fèi)率在0%～15%之間。許多國(guó)家對(duì)藥品的增值稅一般要比標(biāo)準(zhǔn)的增值稅低（表1）。在高收入的國(guó)家，如澳大利亞、日本、韓國(guó)對(duì)藥品免征稅收。而美國(guó)各州的稅收也是不同的。在低收入或中等收入的國(guó)家，對(duì)藥品的稅率是2.9%～34%（表2）。低收入國(guó)家的家庭主要依靠自費(fèi)來(lái)購(gòu)買(mǎi)非處方藥物。許多文獻(xiàn)報(bào)告：在處方藥價(jià)格不斷升高的情況下，人們會(huì)從使用處方藥轉(zhuǎn)向使用非處方藥。

Goldman（2007年）系統(tǒng)綜述了美國(guó)用藥的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者在處方藥價(jià)格增加10%后，藥品的使用率下降了2%～6%；治療率也在下降，用藥依從性變差，治療往往發(fā)生中斷；對(duì)慢性疾病，如糖尿病、心力衰竭、血脂疾患、精神分裂癥的用藥會(huì)增加。另外，當(dāng)藥品實(shí)行病人共同支付后，用藥依從性下降，而且慢性病患者延遲了開(kāi)始治療的時(shí)間。據(jù)Birsh1986年報(bào)道，早期在英國(guó)（1978～1982年）的研究證明：增加人均自付處方藥的費(fèi)用后，人均使用藥品量下降了7.5%。2008年Gemmill 對(duì)15個(gè)國(guó)家173篇文獻(xiàn)的回顧分析發(fā)現(xiàn)，病人付費(fèi)在衛(wèi)生籌資中具有累退的性質(zhì)，因?yàn)樨毨Р∪说闹Ц墩际杖氲谋壤h(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)富人的影響。即使共付的比例很低，貧困人口也會(huì)減少處方藥的應(yīng)用。

減免稅可促進(jìn)藥品可及性

盡管價(jià)格影響可及性的文獻(xiàn)報(bào)道證據(jù)不多，但2002年Siman曾在非洲國(guó)家研究過(guò)減少稅收對(duì)瘧疾的影響。在使用殺蟲(chóng)劑浸泡蚊帳時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)殺蟲(chóng)劑的稅收從42%下降到0%，以及制造蚊帳的原材料的稅收從40%下降到5%時(shí)，當(dāng)?shù)鼐用褓?gòu)買(mǎi)蚊帳的幾率可以提高27%。

通過(guò)文獻(xiàn)綜述得到的結(jié)論是：減少處方藥25%的稅收，可以增加5%～25%的需求。在貧困人群的家庭中，由于稅收增加而使藥品使用率減少的現(xiàn)象更為明顯。對(duì)兒童和患有慢性病的患者增加稅收影響需求的彈性更大。在一些國(guó)家中，藥品銷售的稅收約占國(guó)家總稅收的0.27%～1.66%。取消藥品稅收后的影響取決于一個(gè)國(guó)家的GDP狀況，但目前還缺少定量評(píng)價(jià)減少稅收對(duì)藥品價(jià)格的影響。

國(guó)際上對(duì)藥品稅收問(wèn)題是存在爭(zhēng)議的。稅收政策是公共政策的一部分，有的人認(rèn)為應(yīng)該對(duì)造成健康風(fēng)險(xiǎn)、影響公共衛(wèi)生的物品（如煙酒）課以稅收，并補(bǔ)償藥品減稅或免稅帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，而不是對(duì)可直接促進(jìn)健康的藥品征稅。為提高基本藥物的可及性，需要有稅收政策的支持。比如，印度2009年的藥品銷售額是190億美元，而藥品的增值稅約為10億美元；如果印度將煙草稅收增加1倍的話，政府可以獲得31億美元的附加收入，完全可以補(bǔ)償減少藥品增值稅10 億美元的損失。羅馬尼亞報(bào)道稱，引入對(duì)高脂肪、高糖和高鹽食物的食品稅，1年可以增加18億美元，完全可以補(bǔ)償目前藥品的9%增值稅，后者大約僅為2億美元。

總之，根據(jù)WHO藥品定價(jià)政策指南，應(yīng)該是對(duì)影響人民健康的物品征稅，而不是對(duì)有益健康的藥品征稅。

作者:胡善聯(lián)