廣東醫(yī)保改革試點引入市場機制補缺,今年在汕頭、肇慶、清遠、云浮開展 

日前,廣東省政府官網(wǎng)轉發(fā)《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制擴大試點工作方案》(下稱《方案》),明確提出,在"湛江模式"、"番禺模式"成功經(jīng)驗基礎上,今年選擇汕頭、肇慶、清遠、云浮市開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制試點,明年將進一步擴大試點。試點地區(qū)參保居民政策范圍內住院費用支付比例普遍達到70%以上,最高支付限額平均達到當?shù)鼐用衲昕芍涫杖氲牧兑陨稀?/p>

參保人住院報銷七成

《方案》透露,今年選擇汕頭、肇慶、清遠、云浮市開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制試點,建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度,參保居民政策范圍內住院費用支付比例普遍達到70%以上,最高支付限額平均達到當?shù)鼐用衲昕芍涫杖氲牧兑陨稀?/p>

明年,將在總結完善試點經(jīng)驗的基礎上,進一步在有條件的地級以上市擴大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制試點。至"十二五"期末,試點地區(qū)城鄉(xiāng)居民政策范圍內住院費用支付比例達到75%以上,與實際住院費用支付比例之間的差距明顯縮小。

籌資支付信息要公開

具體操作方面,將建立公開招標、協(xié)議管理、定期公示等制度,通過需方選擇與市場競爭引入商業(yè)保險機構,實行獨立核算、自主經(jīng)營、自負盈虧,依托商業(yè)保險的服務專業(yè)優(yōu)勢創(chuàng)新醫(yī)保管理服務,滿足多樣化的健康需求。

《方案》還要求,政府應當將引入商業(yè)保險的協(xié)議文本、籌資標準、待遇水平及支付流程等向社會公開,每年度公布商業(yè)保險機構經(jīng)辦醫(yī)保項目的收支情況,接受社會監(jiān)督,依法嚴格審計,維護參保人權益。保險監(jiān)管部門要對相關商業(yè)保險機構定期檢查,確保?？顚Ｓ?。

商業(yè)險承擔二次補償

支付比例不低于50%

為解決居民大病致貧困境,《方案》鼓勵商業(yè)保險機構承辦大病保險,解決參保人治療頑疾,超過國家規(guī)定的最高支付限額的醫(yī)療費用。

同時,鼓勵商業(yè)保險機構承辦補充醫(yī)療保險,對參保人個人承擔的醫(yī)療費用進行二次補償,補償支付比例不低于50%,引導商業(yè)保險機構發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險產(chǎn)品,鼓勵開發(fā)長期護理保險、特殊大病保險等險種。探索商業(yè)保險機構參與醫(yī)療保險先行支付和追償機制建設。

律師解讀

以商業(yè)險彌補社保基金不足

"在城鄉(xiāng)居民公平享受醫(yī)療服務的同時,市場機制的引入使醫(yī)保更具持續(xù)性和競爭性,醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置。"昨日,廣東勝倫律師事務所的曾躍律師接受新快報記者采訪時表示,現(xiàn)在醫(yī)保基金還沒有實現(xiàn)全省或全市的統(tǒng)籌,醫(yī)?；鹆α勘容^有限。

"特別在欠發(fā)達地區(qū),繳費基數(shù)往往較低,能繳上醫(yī)保的人群也較少,有可能會出現(xiàn)社保基金不夠用的情況,如果引入商業(yè)保險就能彌補這個缺陷,特別是對欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)?；鸩荒軐崿F(xiàn)統(tǒng)籌的缺陷,幫助很大。"曾躍說。另外,醫(yī)保報銷限額在城鄉(xiāng)都有所差異,若引進了商業(yè)保險后,居民所能報的限額肯定比之前高,因為總的基數(shù)會隨之增加。

對于補充醫(yī)療保險,曾躍解釋說,"是指在醫(yī)保范圍內不能賠償?shù)牟糠?比如說出現(xiàn)一個病癥,所需支付的醫(yī)療費,不一定能全部得到報銷,或者有部分是不能報銷的。那么通過補充險,可增加報銷或者得到報銷了。"他舉例說,如某疾病醫(yī)保只能報三成,通過補充險二次補償?shù)玫搅宋宄蓤箐N,那加起來就得到八成報銷。(黎秋玲)