分析各時(shí)期的“醫(yī)藥分開(kāi)”政策，無(wú)論是“收支分開(kāi)”、“與營(yíng)銷(xiāo)分開(kāi)”和“與收入分開(kāi)”，其目的都是抑制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

“收支分開(kāi)”是將藥品收支與醫(yī)院其它財(cái)務(wù)科目單列，建立了考核和約束指標(biāo)，但沒(méi)有切斷任何利益。“與營(yíng)銷(xiāo)分開(kāi)”從推行和試點(diǎn)情況看沒(méi)有取得理想效果，從理論上看“切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷(xiāo)之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系”這一定義也不準(zhǔn)確。首先，只要醫(yī)院有藥品銷(xiāo)售收益經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系就切不斷。其次，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“著力點(diǎn)”，約束醫(yī)生處方行為的機(jī)制和措施沒(méi)有提及。再次，將藥品營(yíng)銷(xiāo)視作“洪水猛獸”并不公允，事實(shí)上利用好藥品營(yíng)銷(xiāo)，也能達(dá)到抑制醫(yī)生過(guò)度用藥的作用，假如醫(yī)院以接近“出廠價(jià)”和“底價(jià)”的價(jià)格購(gòu)進(jìn)藥品，過(guò)度用藥對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)即被切斷。

“與收入分開(kāi)”看似簡(jiǎn)單，實(shí)則荒謬。取消藥品加成從表面看實(shí)現(xiàn)了“切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系”，但與醫(yī)生的聯(lián)系未必能切斷，也未必能達(dá)“醫(yī)藥分開(kāi)”目的，制度設(shè)計(jì)也不合理。首先，仍以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“著力點(diǎn)”，約束醫(yī)生處方行為的機(jī)制和措施沒(méi)有提及。其次，實(shí)施“零差率”后價(jià)格機(jī)制對(duì)醫(yī)院失效，在藥價(jià)虛高情況下不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院降低采購(gòu)價(jià)的動(dòng)力。再次，醫(yī)院提供藥事服務(wù)卻不能獲得適當(dāng)補(bǔ)償，不符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

我建議“醫(yī)藥分開(kāi)”政策定義為“將藥品購(gòu)銷(xiāo)行為與醫(yī)生處方行為之間的利益關(guān)系分開(kāi)，切斷過(guò)度用藥對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，遏制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)”。

遏制不合理用藥和醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，去除激勵(lì)機(jī)制是條件、合理用藥是基礎(chǔ)。目前醫(yī)藥科學(xué)高速發(fā)展，新的藥物不斷出現(xiàn)，新的機(jī)理被不斷發(fā)現(xiàn)，藥學(xué)的專業(yè)性越來(lái)越強(qiáng)，臨床醫(yī)生處方中在藥品選擇，用法、用量、療程，聯(lián)合用藥，溶媒使用及配伍禁忌方面存在問(wèn)題非常突出，“將處方權(quán)和調(diào)配處方權(quán)分離，突出藥劑師的獨(dú)立性和參與程度，確保用藥的合理性和安全性”十分必要。

“利益分開(kāi)”不應(yīng)以犧牲合理用藥為代價(jià)。“零差率”切斷了過(guò)度用藥對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)，但要切斷對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)，必然要使藥價(jià)“探底”，但在目前信用普遍缺失的社會(huì)條件下，單純靠藥價(jià)高低選擇藥品將危及藥品質(zhì)量，使“安全用藥”情況堪憂。值得注意的是，目前社會(huì)藥店一方面執(zhí)業(yè)藥師缺乏，另一方面數(shù)量眾多、競(jìng)爭(zhēng)激烈，即使設(shè)有執(zhí)業(yè)藥師也往往形同虛設(shè)，很難獨(dú)立開(kāi)展藥事服務(wù)。在目前情況下，貿(mào)然剝離門(mén)診藥房是危險(xiǎn)的。

所以“機(jī)構(gòu)分開(kāi)”不宜作為政策選擇。原因在于：不能切斷利益：事實(shí)上醫(yī)藥企業(yè)先將未通過(guò)招標(biāo)的藥品交由指定藥店代銷(xiāo)、再到醫(yī)院做醫(yī)生“工作”的現(xiàn)象已存在多年，管不住醫(yī)生的筆，僅剝離藥房無(wú)法抑制過(guò)度用藥、實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，于事無(wú)補(bǔ)。即使門(mén)診藥房剝離后門(mén)診過(guò)度用藥的機(jī)制被切斷，住院過(guò)度用藥的機(jī)制依然存在。根據(jù)衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)，2010年住院藥品費(fèi)用占醫(yī)院藥品費(fèi)用的48%；犧牲專業(yè)分開(kāi)。目前社會(huì)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量不足，從業(yè)人員專業(yè)素食良莠不齊，無(wú)法承擔(dān)專業(yè)藥事服務(wù)工作。