上期談到實踐“?；?rdquo;均等化的5個依據(jù)（2月6日本版），實際上，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務均等化的最佳路徑，借鑒國內外的各種認識和實踐，首推構建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保體系，但在中國步履艱難。

由于歷史原因，我國長期以來既沒廣泛采取以德國為代表的社會保險，也沒采取以前蘇聯(lián)為代表的全民免費醫(yī)療，而是采取按不同身份實施各種醫(yī)療保障、保險的辦法。目前，除《社會保險法》規(guī)范的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”之外，還有離休干部醫(yī)保、軍人醫(yī)保，還有應整合而未整合的公費醫(yī)療、兒童統(tǒng)籌、學生統(tǒng)籌，以及“名存實亡”的“半勞保”。有一些評估報告稱，中國內地的醫(yī)保存在制度破碎化、管理分散化、待遇差別化的情況。所以，建立新的制度是要有一個過程的，大體上可歸納為規(guī)范、銜接、統(tǒng)一3個步驟。

第一步：規(guī)范

規(guī)范城鄉(xiāng)各項醫(yī)保制度。在現(xiàn)行《中華人民共和國社會保險法》和地方法規(guī)，如《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》等法規(guī)框架下，按要求規(guī)范城鄉(xiāng)各項醫(yī)保制度。

如鞏固職工基本醫(yī)療保險（下稱“職保”）；完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（下稱“居保”），將大中小學生納入其內；提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（即“新農(nóng)合”）保障水平，使個人現(xiàn)金負擔降至30%以下。這是衛(wèi)生部提出的“十二五”規(guī)劃中的目標。按WHO的調查數(shù)據(jù)，認為要解決“因病致貧”、“因病返貧”，個人負擔應在20%以下。

第二步：銜接

有序銜接城鄉(xiāng)各項醫(yī)保制度。從各地的認識和實踐分析，大體有3種方式：

一是在縣（市）或地級市統(tǒng)籌地區(qū)范圍內，保持現(xiàn)有法定的職保、居保和“新農(nóng)合”三元化制度的前提下，促進城鄉(xiāng)銜接。消除縣（市）、區(qū)之間的差異、城區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的差異，實現(xiàn)覆蓋對象、保障項目、待遇標準、醫(yī)療救助、管理制度的“五統(tǒng)一”。

二是“小整合”。即將居保與“新農(nóng)合”并軌為城鄉(xiāng)居民或非職工（因職工也屬居民，用“非職工”與“職工”相對應較確切）基本醫(yī)療保險制度。江蘇省政府就明確要求蘇州市在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化中率先實現(xiàn)“新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的并軌”。整合的方式中，有“新農(nóng)合”向居保并軌的，也有居保向“新農(nóng)合”并軌的。這樣，就構建成職保與非職保的二元化醫(yī)保制度。

三是“大整合”。即將城鄉(xiāng)各項醫(yī)保制度整合為城鄉(xiāng)全民“一元化”的醫(yī)保制度。

在這方面，天津、山東濰坊、江蘇蘇州、甘肅、四川成都、陝西神木、寧夏銀川和固原等地都作了有益探索。比較典型的是廣東東莞市施行的“三合二”，即將職保、居保、“新農(nóng)合”三個醫(yī)保制度合成“職保”與“非職保”兩個醫(yī)保制度；再將“職保”與“非職保”整合成一個醫(yī)保制度，并開創(chuàng)了政府對“職保”進行財政補貼的先例。目前，較傾向小整合的方式。同時，配套銜接醫(yī)療救助制度和醫(yī)療保險補充制度。

第三步：統(tǒng)一

在城鄉(xiāng)一體化試驗地區(qū)，宜利用此契機，構建城鄉(xiāng)一體化條件下新的城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療均等化醫(yī)保制度。

根據(jù)國際經(jīng)驗與共識，在同一國家或區(qū)域內實行統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，實現(xiàn)人人共享法定醫(yī)療服務均等化，才是真正意義上的“城鄉(xiāng)一體化”。但目前，職保被、居保、“新農(nóng)合”都被定義為“基本醫(yī)療保險”。這就帶來一個問題，究竟哪個是真正的基本醫(yī)療保險？

如以保障水平低的為標準，保障水平高的已超過保障水平低的，可視為體現(xiàn)了均等化；如以保障水平高的為標準，對保障水平低的而言，則顯然沒均等化。因此，有必要確定一個城鄉(xiāng)一體化試驗地區(qū)，乃至全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療服務均等化的標準。

有一種辦法，就是從現(xiàn)行的醫(yī)保制度中選定一個為標準，低的提高，高的降低，但要消除目前的“高低差別”顯然很難，因為籌資渠道、標準、待遇差別太大。另一種辦法，則是重新制定一個標準（主要依據(jù)三個《目錄》確定新標準），在這個新標準范圍內的項目，都由政府公共財政支付；在這個標準范圍外的，則分別按職保與非職保制度相關規(guī)定，分別由醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險和個人負擔等3個方面配套支付。就好比一個香爐，主體是基本醫(yī)療均等化，補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、個人適度負擔為“三鼎足”。

好比一個香爐，主體是基本醫(yī)療均等化，補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、個人適度負擔為“三鼎足”。