北京:醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見
京醫(yī)保發(fā)〔2024〕12號
各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會,北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局,各定點醫(yī)藥機構(gòu):
為貫徹落實《國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》、《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》(醫(yī)保函〔2021〕229號)、《北京市委 北京市人民政府印發(fā)〈關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施方案〉的通知》等文件精神,充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢,更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求,推動首都中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,現(xiàn)提出以下實施意見。
一、將符合條件的中醫(yī)醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理
(一)將符合條件的中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)”)、零售藥店等納入醫(yī)保定點協(xié)議管理。按規(guī)定將符合條件的提供中醫(yī)藥服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、康復醫(yī)院、安寧療護中心、護理院以及養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理。鼓勵央屬、市屬定點中醫(yī)醫(yī)院以增址方式在基層設立服務延伸點,納入醫(yī)保管理并適用本院醫(yī)保政策。
(二)將符合條件的定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算定點范圍,提升中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域輻射力。
(三)本市定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準開展互聯(lián)網(wǎng)復診服務的,按照自愿原則提出申請,通過HIS及醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造驗收后,與市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂補充協(xié)議,其提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務納入醫(yī)保支付范圍。
(四)將納入定點范圍的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對參保人員全部放開,參保人員無需選擇即可直接就醫(yī),充分保障參保人員就近獲得中醫(yī)醫(yī)療服務需求。
二、加強中醫(yī)藥服務價格管理
(五)完善中醫(yī)服務價格項目管理機制。以臨床價值為導向,以中醫(yī)優(yōu)勢服務、特色服務為重點,完善中醫(yī)服務價格項目,支持更多中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)進入臨床使用,促進中西醫(yī)均衡發(fā)展。對來源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應用、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性、經(jīng)濟性優(yōu)勢突出的中醫(yī)新技術(shù)轉(zhuǎn)化的新增醫(yī)療服務價格項目,開辟綠色通道。
(六)建立健全靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機制。及時開展調(diào)價評估,達到啟動條件的,穩(wěn)妥有序地進行價格調(diào)整,優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、體現(xiàn)勞務價值、應用歷史悠久,成本和價格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入調(diào)價范圍。行業(yè)主管部門建立健全體現(xiàn)中醫(yī)藥特點的中醫(yī)醫(yī)療服務衛(wèi)生技術(shù)評估體系及優(yōu)質(zhì)高效的中醫(yī)藥服務體系,不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量。
(七)將公立醫(yī)療機構(gòu)采購的中藥飲片納入本市醫(yī)藥陽光采購平臺掛網(wǎng)采購。公立醫(yī)療機構(gòu)按要求從陽光采購平臺采購中藥飲片,嚴格按照實際購進價格順加不超25%銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門定性為準。行業(yè)主管部門建立中藥飲片標準體系、分類體系,促進中藥飲片科學化、規(guī)范化管理。
三、將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍
(八)按規(guī)定將符合條件的中藥飲片、中成藥、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑等納入醫(yī)保藥品目錄。對經(jīng)國家談判納入醫(yī)保目錄的中成藥,充分利用“雙通道”藥品管理機制,將參?;颊哂盟幥劳卣沟蕉c零售藥店,更好地保障參保群眾用藥需求。根據(jù)基金承受能力和臨床需要,按程序?qū)⒎蠗l件的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑納入醫(yī)保支付范圍,并建立動態(tài)調(diào)整機制。將符合《處方管理辦法》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》,但超出《中華人民共和國藥典》規(guī)定常用劑量開具的中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。
(九)規(guī)范使用中醫(yī)醫(yī)療服務項目,加大對中醫(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務項目的傾斜力度,將療效確切、體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢的中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。
(十)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情防治中的特色和優(yōu)勢,按照國家要求將國家正式發(fā)布的診療方案中的中成藥、中藥飲片等納入醫(yī)保支付范圍。
四、完善符合中醫(yī)藥特點的支付政策
(十一)加強醫(yī)??傤~預算管理。結(jié)合中醫(yī)藥特點,在總額預算管理質(zhì)量評價體系增加中醫(yī)藥特色質(zhì)量評價指標,強化對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束機制。符合相應條件的醫(yī)療機構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)聯(lián)體,依申請可實行總額付費管理并給予適度傾斜,促進上級醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)質(zhì)號源優(yōu)先向基層醫(yī)療機構(gòu)開放,推動中醫(yī)醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機構(gòu),有效提升基層中醫(yī)藥服務能力,支持上下轉(zhuǎn)診服務,優(yōu)化分級診療格局。
(十二)推進中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。一般中醫(yī)醫(yī)療服務項目可繼續(xù)實行按項目付費。探索實施中醫(yī)病種按病種付費,遴選中醫(yī)病種,合理確定支付標準,實施動態(tài)調(diào)整。優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入病種付費范圍。對康復醫(yī)療、安寧療護等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種,研究按床日付費。按照國家統(tǒng)一制定的日間病房的病種目錄,探索對治療周期長、風險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種,開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務,實施按病種付費,合理確定支付標準。
(十三)支持基層醫(yī)療機構(gòu)提供中醫(yī)藥服務。鼓勵定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)在其診療范圍內(nèi)承擔醫(yī)保門診慢特病的診療,充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。研究在緊密型醫(yī)聯(lián)體試行糖尿病、高血壓等慢性病門診按人頭付費。鼓勵家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務,醫(yī)保部門加強管理,完善機制,鼓勵引導基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務。
五、加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管
(十四)健全常態(tài)化日常監(jiān)管機制,加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?;鹬С龉芾?,防范定點醫(yī)藥機構(gòu)虛假就醫(yī)、住院、購藥、虛開診療項目等騙取醫(yī)?;鹦袨椤3浞掷冕t(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等多種手段加強對定點中醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查,加強協(xié)議管理,推進定點中醫(yī)藥機構(gòu)落實基金使用主體責任,合理使用醫(yī)保基金,規(guī)范中醫(yī)藥診療服務行為。加強信息共享和互聯(lián)互通,促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用,完善部門聯(lián)動機制,協(xié)同配合,形成監(jiān)管合力。
各區(qū)醫(yī)保部門、中醫(yī)藥主管部門要高度重視醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關工作,切實加強組織領導,強化部門協(xié)調(diào)配合,貫徹落實國家藥品目錄相關要求,完善中醫(yī)服務價格項目管理,持之以恒推進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展工作。
北京市醫(yī)療保障局
北京市中醫(yī)藥管理局
2024年9月19日
責任編輯:露兒
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