近日，河北省醫(yī)保局下發(fā)征求意見稿，就醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院以及醫(yī)保醫(yī)師的考核管理辦法征求意見，其中，集采結(jié)果執(zhí)行等都是非常重要的考核指標(biāo)，這些指標(biāo)將直接影響醫(yī)院、醫(yī)師的考核，考核結(jié)果和醫(yī)院保證金、醫(yī)生處方權(quán)掛鉤，由此，在對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保政策嚴(yán)格賦分的情況下，醫(yī)保對(duì)醫(yī)院、醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)管力度將大大加強(qiáng)，各項(xiàng)政策的執(zhí)行力度也將大大加強(qiáng)。

此項(xiàng)政策對(duì)集采落選者和價(jià)高者的影響將非常明顯，按照醫(yī)保醫(yī)師的處罰細(xì)則，規(guī)避使用集中采購目錄內(nèi)藥品、耗材的將會(huì)被扣5分。在有可選擇情況下，選擇高價(jià)藥品和耗材的將被扣2分，但如果選擇使用最高采購價(jià)藥品、耗材或選擇使用超最低采購價(jià)2倍以上藥品、耗材的會(huì)被扣5分。一旦扣分累計(jì)超過6分就將面臨暫停醫(yī)保支付資格處罰，這意味著規(guī)則對(duì)醫(yī)生的約束力將極大。

醫(yī)院：考核結(jié)果連續(xù)兩年為C，暫停醫(yī)保支付3個(gè)月

征求意見稿表示，將采取智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、日常檢查、專項(xiàng)檢查等多種方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行全面考核評(píng)價(jià)，考核分為線上考核和線下考核。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核主要內(nèi)容包括內(nèi)控管理、集采落地情況、目錄管理、實(shí)際報(bào)銷比例、就醫(yī)管理、支付方式改革、結(jié)算管理等；定點(diǎn)零售藥店考核主要包括內(nèi)控管理、服務(wù)管理、目錄藥品配備使用、信息管理、日常協(xié)議管理等。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核滿分為100分，評(píng)分指標(biāo)設(shè)置扣分項(xiàng)和加分項(xiàng)，未按規(guī)定完成的項(xiàng)目扣除一定分值，完成加分項(xiàng)規(guī)定的項(xiàng)目加上一定分值，考核分?jǐn)?shù)為各項(xiàng)得分合計(jì)，總得分不超過100分。

加分項(xiàng)側(cè)重深度參與醫(yī)保改革、訴求解決、政策宣傳培訓(xùn)、階段性重點(diǎn)任務(wù)、試點(diǎn)推進(jìn)等工作的配合及完成情況。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將醫(yī)保部門考核項(xiàng)目列入內(nèi)部績(jī)效管理及評(píng)優(yōu)評(píng)先內(nèi)容。

考核結(jié)果還將與監(jiān)管力度、頻次掛鉤，監(jiān)管等級(jí)分為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)，評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：

1. 考核得分≥90分的為A級(jí)，按照 0.5 倍日常監(jiān)管頻度進(jìn)行稽核；

2.70分≤考核得分＜90分的為B級(jí)，按照日常監(jiān)管頻度進(jìn)行稽核；

3.60分≤考核得分＜70分的為C級(jí)，列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，按照 1.5 倍日常監(jiān)管頻度進(jìn)行稽核，限期整改，整改到位后續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，整改不到位的，不再續(xù)簽協(xié)議；

4. 考核得分＜60分的為D級(jí)，采取飛行檢查、專項(xiàng)稽核等方式，實(shí)行多頻次、多方式監(jiān)管，暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月，并限期整改，整改到位后續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，整改不到位的，不再續(xù)簽協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連續(xù)兩年考核為C級(jí)的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月；連續(xù)兩年為D級(jí)，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

此外，征求意見稿顯示，考核還與醫(yī)院質(zhì)量保證金退還掛鉤。年度考核得分≥90分的，質(zhì)量保證金全部退還；60分≤年度考核得分＜90分的，較90分每低1分扣除質(zhì)量保證金2%；考核得分＜60分的，質(zhì)量保證金不予退還。

醫(yī)師：優(yōu)先用集采藥、低價(jià)藥，最長(zhǎng)5年沒有醫(yī)保報(bào)銷權(quán)

對(duì)于醫(yī)師，同樣也是采取積分制。征求意見稿要求，優(yōu)先選用國家和省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項(xiàng)目，優(yōu)先選用集中采購目錄內(nèi)藥品、耗材。嚴(yán)格執(zhí)行國家和省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項(xiàng)目的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)；不得違反診療規(guī)范，對(duì)患者實(shí)施不必要的檢查。要做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉、拒收或?qū)⑽催_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人作出院處理，不得將未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收入院治療。

對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核按自然年度進(jìn)行，滿分100分，實(shí)行扣分制。根據(jù)考核結(jié)果給予以下處理：

累計(jì)扣分1-2分的，警告、限期整改；

累計(jì)扣分3-5分的，約談、限期整改；

累計(jì)扣分6-10分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)3個(gè)月；

累計(jì)扣分11-20分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)6個(gè)月；

累計(jì)扣分21分及以上的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，暫停醫(yī)保處方權(quán)1-5年。

根據(jù)征求意見稿所列的扣分項(xiàng)中，其中有不少和處方行為相關(guān)，其中，未根據(jù)病情診治需要，存在過度或超范圍使用藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等違規(guī)診療行為，且存在主觀故意或不按要求限期改正的會(huì)被扣10分，按照上面規(guī)則，扣10分是屬于十分嚴(yán)重的違規(guī)行為了，將面臨被暫停醫(yī)保處方權(quán)6個(gè)月的處罰。

規(guī)避使用集中采購目錄內(nèi)藥品、耗材的；在有可選擇情況下，選擇使用最高采購價(jià)藥品、耗材或選擇使用超最低采購價(jià)2倍以上藥品、耗材的；這要被扣5分。而在有選擇的情況下，選擇價(jià)格相對(duì)較高的藥品、耗材的；未根據(jù)病情診治需要，過度或超范圍使用藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目導(dǎo)致費(fèi)用增加的；引導(dǎo)參保人到指定藥店購買相關(guān)藥品、耗材等行為將被扣2分。

征求意見稿表示，在年度內(nèi)，對(duì)醫(yī)生扣分實(shí)行的是累計(jì)制，多次檢查發(fā)現(xiàn)同樣問題的，扣分也是累加計(jì)算。而從上面規(guī)則來看，一旦超過6分就會(huì)被暫停醫(yī)保處方權(quán)，所以這些規(guī)則對(duì)醫(yī)生的威懾力極大，將會(huì)極大程度上規(guī)范醫(yī)生處方行為，對(duì)集采非中選藥品、高價(jià)藥品帶來重大打擊，如果不能給醫(yī)生足夠充分的處方理由的話，本著安全性的原則，在超過最低價(jià)2倍就被罰的原則下，醫(yī)生將會(huì)主動(dòng)傾向處方最低價(jià)、集采中選產(chǎn)品。

附：征求意見稿中所列的醫(yī)生扣分項(xiàng)：

一、出現(xiàn)下列情形一項(xiàng)扣10分

1.不配合檢查、阻撓調(diào)查、隱瞞藏匿或惡意銷毀相關(guān)材料的；

2.以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員利益的；

3.被衛(wèi)生健康行政部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，或被注銷注冊(cè)、收回執(zhí)業(yè)證書的；

4.故意曲解醫(yī)療保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，挑唆參保人上訪，造成惡劣影響的；

5.未根據(jù)病情診治需要，存在過度或超范圍使用藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等違規(guī)診療行為，且存在主觀故意或不按要求限期改正的；

6.為參保人提供虛假醫(yī)療證明材料，或通過虛假住院、偽造篡改醫(yī)療文書、串通他人虛開診療票據(jù)等方式，套取或騙取醫(yī)療保障基金的；

7.其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，侵害參保人員權(quán)益或造成醫(yī)療保障基金較大損失的行為。

二、出現(xiàn)下列情形一項(xiàng)扣5分

1.醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)異常被掛牌督辦的；

2.未按醫(yī)保價(jià)格政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；

3.存在分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、重復(fù)檢查或分解住院的；

4.降低住院標(biāo)準(zhǔn)或?yàn)閽齑沧≡禾峁┍憷模?/p>

5.規(guī)避使用集中采購目錄內(nèi)藥品、耗材的；在有可選擇情況下，選擇使用最高采購價(jià)藥品、耗材或選擇使用超最低采購價(jià)2倍以上藥品、耗材的；

6.將醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人，增加患者負(fù)擔(dān)的；

7.未認(rèn)真核驗(yàn)參保人醫(yī)療保障身份憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；

8.未經(jīng)患者或家屬同意，使用高值耗材、自費(fèi)藥品進(jìn)行檢查或治療的；

9.醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差、對(duì)醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確等情況導(dǎo)致參保人員投訴的；

10.將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，或者通過串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目等手段將非醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付的；

11.不嚴(yán)格執(zhí)行認(rèn)定程序、標(biāo)準(zhǔn)或存在徇私舞弊、偽造病歷等行為，將不符合門診慢性（特殊）病的參保人，認(rèn)定為門診慢性（特殊）病患者的；

12.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，侵害參保人員權(quán)益或造成醫(yī)療保障基金損失的行為。

三、出現(xiàn)下列情形一項(xiàng)扣2分

1.搭車開藥、搭車檢查等違規(guī)行為的；

2.手術(shù)等高值耗材在病例中條碼不全的；

3.引導(dǎo)參保人到指定藥店購買相關(guān)藥品、耗材的；

4.在有選擇的情況下，選擇價(jià)格相對(duì)較高的藥品、耗材的；

5.未根據(jù)病情診治需要，過度或超范圍使用藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目導(dǎo)致費(fèi)用增加的；

6.不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，拒絕、推諉收治參保人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；

7.違反規(guī)定，為非醫(yī)保醫(yī)師簽名或開具醫(yī)保處方、檢查檢驗(yàn)的，將醫(yī)保醫(yī)師工作站交由非醫(yī)保醫(yī)師使用的；

8.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失的行為。

四、出現(xiàn)下列情形一項(xiàng)扣1分

1.對(duì)非因工意外傷害就診的參保人，未如實(shí)記載受傷原因和經(jīng)過的；

2.不記載病歷或者病歷記載不清楚，提供的票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、病程記錄、治療單記錄、檢查結(jié)果等不吻合，或與實(shí)際使用情況不一致的；

3.未按《病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的；

4.出院帶藥、門診慢性?。ㄌ厥獠。┯盟幊龉芾硪?guī)定的，帶檢查或治療項(xiàng)目出院的；

5.未經(jīng)親自診查、檢查，簽署醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)證明文件的；在醫(yī)療文書、信息系統(tǒng)中代他人簽名或在空白醫(yī)學(xué)文書上預(yù)先簽名的；

6.醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)異常被約談的；

7.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定的行為。

內(nèi)容來源 | 河北省醫(yī)保局、趣學(xué)術(shù)、醫(yī)藥慧