國家醫(yī)保局:2022年飛檢這48家大三甲、民營醫(yī)院
6月13日,國家醫(yī)保局發(fā)出《國家醫(yī)療保障局2022年度醫(yī)?;痫w行檢查情況公告》,通報了2022年在全國范圍內(nèi)組織醫(yī)?;痫w行檢查(簡稱“飛檢”)情況。全年共組織24個飛檢組,完成對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的專項飛檢和赴全國23個省份的年度飛檢。
《公告》上所提及的華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,2022年該院曾因骨科存在醫(yī)保違規(guī)結算被重罰過,引起行業(yè)的高度關注。
2022年度醫(yī)保飛檢定點醫(yī)療機構列表如下,共48家醫(yī)院。
這48家醫(yī)院分布在23個省區(qū)市,包括廣東、湖北、江蘇、浙江等醫(yī)療資源較為發(fā)達的省份,以及河南、湖南等中部省份,也覆蓋了青海、西藏、內(nèi)蒙等西部少數(shù)民族地區(qū)。被抽檢的醫(yī)院數(shù)量,絕大多數(shù)都是2家,青海4家,湖北和西藏均為3家。
被抽檢的醫(yī)院,大多數(shù)都是當?shù)剌^為知名,甚至全國知名的大型三甲醫(yī)院,比如廣東的省人民醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院,湖北的華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、武漢大學中南醫(yī)院江蘇的省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院,浙江的浙大附二醫(yī)院等。
也有一些民營醫(yī)院,比如武漢亞洲心臟病醫(yī)院、長春圣心積善醫(yī)院、濟南威高腎科醫(yī)院等??漆t(yī)院。
2022年飛檢公告顯示,飛檢組抽查了48家定點醫(yī)療機構,包括三級公立醫(yī)院40家、三級民營醫(yī)院3家、二級以下民營醫(yī)療機構5家。
其中,重復收費、超標準收費、分解項目收費,這48家醫(yī)院都存在此類問題,這是醫(yī)?;疬`規(guī)使用的“重災區(qū)”,據(jù)上一年度《2021年度醫(yī)?;痫w行檢查情況公告》,也可發(fā)現(xiàn)重復收費、超標準收費、分解項目收費現(xiàn)象極為突出。
46家醫(yī)院(僅有2家幸免)存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施的問題,也是需要嚴厲監(jiān)管的;
此外,43家醫(yī)院存在不屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?;鸾Y算,39家醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥的問題......種種違法違規(guī)行為,都是監(jiān)管部門嚴厲看管的領域。
2022年5月,國家醫(yī)保局發(fā)布2022年醫(yī)保飛檢工作通知,將檢查時間的范圍框定為2020年1月1日以來的醫(yī)?;鹗褂们闆r。追溯飛檢、“倒查兩年半”傳遞出十分強烈的監(jiān)管信號。
此后,媒體也曝光一些定點醫(yī)療機構因違規(guī)被醫(yī)保部門罰款的案例
據(jù)信用中國官網(wǎng)2023年3月24日消息,中南大學湘雅醫(yī)院因重復收費、超標準收費等被長沙市醫(yī)療保障局罰款超248萬元。處罰內(nèi)容顯示,中南大學湘雅醫(yī)院因重復收費、超標準收費、串換收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算的行為,造成醫(yī)?;饟p失約121.69萬元。
2023年2月,上海市醫(yī)保局接連發(fā)布16則行政處罰公示,被處罰的16家醫(yī)院中,除了區(qū)級二甲醫(yī)院、民營醫(yī)院、還有7家三甲醫(yī)院,其中不乏實力靠前的大三甲,罰款金額在數(shù)萬到數(shù)十萬不等,最多的一家三甲醫(yī)院罰款達52.2萬元。
2023年是強化基金監(jiān)管、打擊醫(yī)保騙保的一年
2023年4月,國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委五部門聯(lián)合發(fā)布《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》。據(jù)《方案》顯示,此次整治工作將聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域;還將聚焦重點藥品、耗材,運用現(xiàn)有的醫(yī)保大數(shù)據(jù)對2022年醫(yī)保費用排名靠前的重點品種進行監(jiān)測。
《方案》列出了4份醫(yī)保費用靠前的重點產(chǎn)品名單,包括30個西藥、30個中成藥、30個中藥飲片和30個高值耗材。共120個產(chǎn)品被納入其中。
5月15日,國家醫(yī)保局發(fā)出公告,公布了該局組織編制的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系(1.0版)》(以下簡稱“兩庫體系”),“兩庫體系”的公布及實施,意味著醫(yī)?;鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控在全國層面有了統(tǒng)一的規(guī)范框架。
在此框架下,賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權限,在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規(guī)則和知識,自主設定參數(shù)、指標、閾值、應用場景等。這對基金強化監(jiān)管,打擊“騙保”,在技術、政策層面起到了完善作用。
79條規(guī)則中,違反政策限定類規(guī)則運行結果是“明確違規(guī)”,實現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截;違反合理使用類規(guī)則,運行結果多是“可疑”,需要充分聽取醫(yī)藥機構申訴意見后確定是否支付。
5月30日,《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)正式公布?!秾嵤┮庖姟分赋?,以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?;鸬倪`法行為,堅決守住醫(yī)?;鸢踩拙€,實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
做實常態(tài)化監(jiān)管,一是推進飛行檢查常態(tài)化,推進專項整治常態(tài)化,三是推進日常監(jiān)管常態(tài)化,四是推進智能監(jiān)控常態(tài)化,五是推進社會監(jiān)督常態(tài)化。其中,強化跨部門綜合監(jiān)管合力,加強醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調聯(lián)動,常態(tài)化開展專項整治行動。
責任編輯:露兒
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