自從2018年實(shí)施集中帶量采購(gòu)以來(lái)，醫(yī)保局在藥品集中采購(gòu)領(lǐng)域成效斐然，全社會(huì)有目共睹。

行至2022年，集采常態(tài)化下，現(xiàn)在需要從當(dāng)前實(shí)際情況分析下一步如何走？

01集采降幅還會(huì)那么高嗎？

大幅度降低藥品的采購(gòu)價(jià)格和實(shí)際價(jià)格，是醫(yī)保局集采最明顯的成績(jī)。并且，大幅度壓價(jià)，并沒(méi)有引起藥品企業(yè)的直接反對(duì)和集采工作的停滯中斷，說(shuō)明壓價(jià)壓到了關(guān)鍵點(diǎn)上，壓掉的是不正常的虛高價(jià)格，是藥品企業(yè)在不合理的集中采購(gòu)中，為了銷(xiāo)售成功，對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的利益輸送。

到現(xiàn)在為止的六次集中帶量采購(gòu)，每次匯總壓價(jià)都在50%以上，單個(gè)產(chǎn)品最高壓價(jià)都在90%以上?，F(xiàn)在六次集采所有的藥品，已經(jīng)占到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用藥品品種的70%以上。今后的集采，必定會(huì)有已經(jīng)經(jīng)過(guò)集采，完成第一次采購(gòu)周期之后的再次采購(gòu)。那時(shí)的集采，其集采之前的既有基礎(chǔ)價(jià)格，已經(jīng)沒(méi)有了占比價(jià)格一半以上的“虛高”部分，可能下降的幅度，除個(gè)別藥品外，難以再有50%以上的壓價(jià)空間。

但這并不說(shuō)明以后的集采成績(jī)不如以前。只能說(shuō)明以前集采斷崖式壓價(jià)成效顯著，已經(jīng)壓掉了“浮財(cái)”“浮利”，后面的集采必然劍指藥品的正常成本，傷筋動(dòng)骨。如能再壓掉三個(gè)五個(gè)百分點(diǎn)，都是極大的成功，都是真正的靈魂博弈。所以，從現(xiàn)在起，就要考慮今后的集采，應(yīng)當(dāng)主要在機(jī)制上下功夫，而不再是在壓價(jià)多少個(gè)百分點(diǎn)上下功夫。

02集采的機(jī)制如何優(yōu)化？

這里主要研究招投標(biāo)和談判這兩種集采方式。

首先是招投標(biāo)。

招投標(biāo)是充分利用市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)投標(biāo)方為了中標(biāo)實(shí)現(xiàn)銷(xiāo)售而采取降價(jià)策略打敗對(duì)手的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)低價(jià)采購(gòu)的目的。這和拍賣(mài)商品實(shí)現(xiàn)高價(jià)出售的道理是一樣的。

為了招投標(biāo)的可持續(xù)實(shí)施，必須遵循事物發(fā)展的基本邏輯，遵守法律規(guī)定，突出“競(jìng)爭(zhēng)”二字。

以前的不帶量采購(gòu)，在采購(gòu)之前的市場(chǎng)準(zhǔn)入方面，不尊重招投標(biāo)規(guī)定，利用行政權(quán)力，規(guī)定必須降價(jià)多少，才能取得投標(biāo)資格，甚至以銷(xiāo)量排名確定降價(jià)幅度，這是行政部門(mén)對(duì)招投標(biāo)的不當(dāng)干預(yù)；以前的不帶量采購(gòu)，在采購(gòu)確定中標(biāo)諸要素之后的醫(yī)院實(shí)際采購(gòu)中，不尊重招投標(biāo)結(jié)果，推出二次議價(jià)，要求再次降價(jià)，是采購(gòu)部門(mén)的違法行為。這兩種不合法不合理的做法，在現(xiàn)在，已經(jīng)基本被拋棄。

既然是招投標(biāo)，就應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》。招投標(biāo)降價(jià)的手段，只能是一個(gè)：投標(biāo)主體之間的相互競(jìng)爭(zhēng)、相互壓價(jià)。一旦依法完成招標(biāo)程序、宣布中標(biāo)結(jié)果，包括中標(biāo)企業(yè)、產(chǎn)品、數(shù)量、價(jià)格、質(zhì)量、交貨期、付款期等，均應(yīng)受到法律保護(hù)，任何人不得侵犯，相關(guān)主體不得另起爐灶。

在《招標(biāo)投標(biāo)法》的規(guī)范約束下，藥品集中帶量采購(gòu)降價(jià)再多，也是合法合理的，沒(méi)有什么可以質(zhì)疑。“沒(méi)有最低、只有更低”已經(jīng)是常態(tài)、一定是常態(tài)。以后碰到對(duì)已經(jīng)經(jīng)過(guò)一次集采后再次集采的藥品，哪怕降價(jià)很少，甚至不降價(jià)、甚至有所漲價(jià)，也是合法合理的，也不應(yīng)該受到質(zhì)疑。

這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該在現(xiàn)在就向社會(huì)說(shuō)清楚：初次采購(gòu)，以大幅度降價(jià)為主要成就；今后的采購(gòu)，以嚴(yán)格守法、質(zhì)量保證為主要成就，而降價(jià)與否、降價(jià)多少，只是依法產(chǎn)生的正常結(jié)果。

其次是談判。

通過(guò)招投標(biāo)集中采購(gòu)藥品，是藥品集采的主要方式，但不是唯一方式。其存在并能夠有效使用的前提是藥品具有充分的競(jìng)爭(zhēng)性，可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)達(dá)到集中采購(gòu)降價(jià)的目的。但是，還有一些藥品，因?yàn)榉N種原因，競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手不多，達(dá)不到充分競(jìng)爭(zhēng)的要求，這樣的招投標(biāo)，也就沒(méi)法達(dá)到預(yù)期的目的。

所以，必須要有另外一種方式作為補(bǔ)充，這就是談判。

在招投標(biāo)過(guò)程中，是沒(méi)有討價(jià)還價(jià)一說(shuō)的。只有競(jìng)價(jià)投標(biāo)者的相互壓價(jià)和招標(biāo)者的依合同規(guī)定選擇中標(biāo)者。

在談判過(guò)程中，對(duì)投標(biāo)者的壓價(jià)期望，主要通過(guò)討價(jià)還價(jià)這種方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。

近幾年來(lái)一些地方的談判實(shí)踐，也收到了大幅度降價(jià)幾十個(gè)百分點(diǎn)、甚至九十幾個(gè)百分點(diǎn)的效果。談判之所以有效，和招投標(biāo)一樣，都是因?yàn)樵鹊乃巸r(jià)虛高，其中存在大量的不正常利益輸送。

和招投標(biāo)是在幾位業(yè)內(nèi)專(zhuān)業(yè)人士比較成本、利潤(rùn)、價(jià)格、數(shù)量之后的相互壓價(jià)不一樣，談判是在背后業(yè)務(wù)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的支持下，談判代表通過(guò)自己掌握的數(shù)量集中權(quán)、采購(gòu)決策權(quán)、費(fèi)用支付權(quán)，以較大的采購(gòu)量，換取較低的采購(gòu)價(jià)。說(shuō)實(shí)話(huà)，帶量采購(gòu)在價(jià)格談判中，才真正體現(xiàn)了它攻城克地的威力。

背后的業(yè)務(wù)專(zhuān)家，通過(guò)市場(chǎng)調(diào)查、產(chǎn)品分析、行業(yè)比較后，為前臺(tái)的談判代表提供技術(shù)、數(shù)據(jù)支持。

這就需要談判代表有較高的綜合業(yè)務(wù)水平和現(xiàn)場(chǎng)談判技巧，能夠恰當(dāng)運(yùn)用自己的資料把握能力和語(yǔ)言藝術(shù)，引導(dǎo)對(duì)方心服口服地接受自己的較低價(jià)格。

談判最主要的方法應(yīng)該是以量換價(jià)。以現(xiàn)有的量和價(jià)為基礎(chǔ)，以國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)的實(shí)際為比較，以改變采購(gòu)量為條件，“誘使”對(duì)方降價(jià)。讓銷(xiāo)售方從“較少的采購(gòu)量+較高的利潤(rùn)率”轉(zhuǎn)變到“較大的采購(gòu)量+較低的利潤(rùn)率”這樣的銷(xiāo)售策略上來(lái)。這是采購(gòu)方對(duì)自己所掌握權(quán)力的合法運(yùn)用，是對(duì)對(duì)方求取利潤(rùn)最大化的期望的尊重，也是切實(shí)遵照市場(chǎng)規(guī)律、打造營(yíng)商環(huán)境的準(zhǔn)確做法。這是一條連農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)農(nóng)夫和家庭主婦都知道和能夠熟練運(yùn)用的常識(shí)。

這樣降下來(lái)的價(jià)格，才可能使相關(guān)各方都心服口服，達(dá)到共贏，也使得這樣的交易成為整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈研發(fā)、生產(chǎn)、流通、交換、消費(fèi)、使用各環(huán)節(jié)健康發(fā)展的催化劑和潤(rùn)滑劑，達(dá)到可持續(xù)。

03短缺藥該怎么辦？

即使是投標(biāo)企業(yè)主動(dòng)自覺(jué)地降價(jià)，即使是談判企業(yè)心甘情愿地降價(jià)，由于外部環(huán)境的不可預(yù)見(jiàn)性和企業(yè)內(nèi)部情況的變化，仍有可能使得合法合理的藥品采購(gòu)碰到意外情況而中斷供給，導(dǎo)致市場(chǎng)短缺。

從市場(chǎng)整體來(lái)看，斷供短缺是難以避免的，但可以預(yù)防、控制和進(jìn)行必要的懲處。

導(dǎo)致斷供短缺的原因有很多，但最主要的原因是價(jià)格。細(xì)分這一主要原因，又可以分為兩種：一為主觀故意的過(guò)低報(bào)價(jià)或過(guò)低應(yīng)價(jià)，一為客觀條件變化導(dǎo)致的成本超過(guò)價(jià)格。

企業(yè)因?yàn)榉N種原因，一定要謀求某個(gè)產(chǎn)品的市場(chǎng)占有率，為此制定經(jīng)營(yíng)策略，以低于成本的價(jià)格排斥對(duì)手占領(lǐng)市場(chǎng)。再通過(guò)高比率的市場(chǎng)占有率或其他利益得到回報(bào)。這在國(guó)際上就叫做傾銷(xiāo)。是中國(guó)政府打造市場(chǎng)營(yíng)商環(huán)境的大忌。

越是市場(chǎng)成熟、市場(chǎng)規(guī)律作用發(fā)揮大的地方，企業(yè)就越容易產(chǎn)生傾銷(xiāo)，因?yàn)榭赡苁盏叫Ч?。?dāng)然，這樣的地方，政府也容易打擊傾銷(xiāo)，因?yàn)榉ㄖ蜗鄬?duì)健全。這就是政府和市場(chǎng)的博弈，既要利用市場(chǎng)機(jī)制，又要防范市場(chǎng)機(jī)制被不法利用。所以，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，壟斷和傾銷(xiāo)是政府管理市場(chǎng)要宏觀調(diào)控的兩大不法行為。

傾銷(xiāo)搞亂了價(jià)格，破壞了市場(chǎng)秩序，干擾了同行企業(yè)的經(jīng)營(yíng)，損害了病人和醫(yī)保的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，帶來(lái)了短缺的極大風(fēng)險(xiǎn)。傾銷(xiāo)的下一步，一定是壟斷。

對(duì)主觀故意的傾銷(xiāo)，政府部門(mén)應(yīng)該借鑒國(guó)際反傾銷(xiāo)的經(jīng)驗(yàn)和措施，不貪圖短期利益，堅(jiān)決制止這種不法行為。

這就要求采購(gòu)方掌握產(chǎn)品相關(guān)的準(zhǔn)確信息，包括企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)策略和心理動(dòng)態(tài)、行業(yè)生產(chǎn)成本和產(chǎn)能走勢(shì)、市場(chǎng)博弈現(xiàn)狀和變化趨勢(shì)，以及供需的消長(zhǎng)。在掌握比較清晰的先進(jìn)企業(yè)的較低合理成本的前提下，適當(dāng)制止超低價(jià)中標(biāo)或超低價(jià)承諾，防止藥價(jià)虛低，也防止投標(biāo)談判企業(yè)不合理的圖謀“得逞”，最終導(dǎo)致社會(huì)受害。

預(yù)防和控制藥價(jià)虛低，是前期藥品集采主要追求降價(jià)的升華。

對(duì)主觀故意短缺的防止，是在采購(gòu)合同上嚴(yán)格規(guī)定違約責(zé)任的認(rèn)定和追究，并列入足夠的懲罰條款。同時(shí)，還要有補(bǔ)救措施，不至于因?yàn)橐患移髽I(yè)違法違約導(dǎo)致整個(gè)市場(chǎng)供應(yīng)發(fā)生短缺，危害消費(fèi)者利益。

藥品的采購(gòu)周期不長(zhǎng)，一般在兩年到三年。誰(shuí)都難以預(yù)料在一個(gè)采購(gòu)周期內(nèi)市場(chǎng)供給量、需求量、原材料、價(jià)格的變化。因此，對(duì)這種銷(xiāo)售者預(yù)料和能力之外的變化狀況，應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地區(qū)別對(duì)待。

客觀形勢(shì)變化導(dǎo)致的企業(yè)成本倒掛、銷(xiāo)售虧本，首先應(yīng)有銷(xiāo)售者自行承擔(dān)。因?yàn)樵谒幤芳袔Я坎少?gòu)中，企業(yè)的報(bào)價(jià)，應(yīng)當(dāng)推理認(rèn)可為企業(yè)的理智行為，是企業(yè)精確計(jì)算的結(jié)果。即使市場(chǎng)發(fā)生了變化，也應(yīng)當(dāng)在企業(yè)的形勢(shì)分析和戰(zhàn)略預(yù)測(cè)之中。所以，企業(yè)必須對(duì)自己的報(bào)價(jià)負(fù)責(zé)，必須依照集采中選的價(jià)和量，保質(zhì)供應(yīng)不短缺。如果自己報(bào)價(jià)中選后自己不能執(zhí)行，必然會(huì)受到政府強(qiáng)制力的懲罰和糾正。

而對(duì)變化情況超出銷(xiāo)售者承受能力且銷(xiāo)售者并無(wú)過(guò)錯(cuò)的情況下，采購(gòu)者也應(yīng)根據(jù)具體情況具體分析，運(yùn)用自己的權(quán)力和影響力，調(diào)動(dòng)社會(huì)資源，共同解決這一意外，比如天災(zāi)，比如不可抗力。除應(yīng)當(dāng)協(xié)助承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任外，可以不予追究銷(xiāo)售者的法律責(zé)任。。

總之，在現(xiàn)在藥品市場(chǎng)產(chǎn)能過(guò)剩、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分、政府調(diào)控手段有效的情況下，中國(guó)藥品短缺的現(xiàn)象是不應(yīng)該大量產(chǎn)生的。關(guān)鍵在于要建立合理的價(jià)格形成機(jī)制，避免一味壓價(jià)到虛低。價(jià)格虛低的藥品一旦斷供，即使不發(fā)生短缺，也必定是價(jià)格比其高的藥品彌補(bǔ)其市場(chǎng)份額，甚至很高直到虛高。這就叫壓價(jià)可能壓出虛高。現(xiàn)在的多家中標(biāo)企業(yè)和多家備選企業(yè)預(yù)備，應(yīng)該是一個(gè)很有效的防范方法。