疫情摧殘著人類的健康,卻也讓創(chuàng)新成為了一種日常。

“我們清醒地認識到,人類面臨的新發(fā)傳染病周期有明顯縮短的趨勢,而戰(zhàn)勝疫情的‘終極武器’是科學技術,特別是包括疫苗在內的藥物研發(fā)。藥物創(chuàng)新研發(fā)無疑是健康中國戰(zhàn)略的重要組成部分,它不僅對于提高疾病的防治水平、改善人民健康至關重要,同時對于推動我國健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也十分關鍵。”中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院衛(wèi)生健康管理政策學院執(zhí)行院長、中國老年保健協(xié)會會長劉遠立對《環(huán)球》雜志記者表示。

新冠肺炎疫情就像是對各國公共衛(wèi)生事業(yè)的一次突襲檢查,新的世界健康格局中創(chuàng)新藥正成為越來越重要的一極。

創(chuàng)新藥帶來福音

2021年農(nóng)歷新年剛過,復旦大學附屬中山醫(yī)院結直腸癌中心主任許劍民就早早回到醫(yī)院查房,年前有幾例剛做完手術的病人需要密切觀察。

許劍民所在的結直腸外科主要收治結直腸癌病人,這里的病人離健康甚遠,但他們的病情發(fā)展卻是觀察健康中國的一個重要窗口。

癌癥是全球第二大死因,而在中國的癌譜中,結直腸癌的發(fā)病率已經(jīng)上升到了第三位。但隨著新的靶向藥物加速進入市場,以及國內腫瘤臨床醫(yī)學水平大幅提升,死亡率顯著降低。“近幾年,我們統(tǒng)計了中山醫(yī)院1萬多例接受手術的結直腸癌的腫瘤患者,總體的5年生存率已經(jīng)達到77%。這與發(fā)達國家的結直腸癌治療水平已經(jīng)十分接近。”許劍民告訴《環(huán)球》雜志記者。

中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會(RDPAC)最新發(fā)布的《聚力創(chuàng)新藥行業(yè),助力“健康中國”建設》報告也顯示,突破性的創(chuàng)新藥研發(fā)及普及,有效提高了中晚期癌癥患者的生存質量。以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療的成功,可使15%左右的晚期癌癥患者獲得病情緩解甚至治愈的可能。此外,通過引入影像及體外診斷創(chuàng)新(如肝癌特異性顯影劑),發(fā)展智能輔診新模式(如人工智能輔助乳腺超聲診斷等),極大地提高了癌癥早篩準確度。目前,中國癌癥患者總體5年存活率為40%,比10年前提升了10個百分點。

這5年,不僅僅是患者壽命的簡單加法,更意味著患者可以有更長的時間等待新藥上市。

癌癥患者的境遇改善,只是創(chuàng)新藥行業(yè)助力健康中國建設的一個側面。在慢性病、傳染病等領域,創(chuàng)新藥都發(fā)揮了巨大作用。比如中國高發(fā)傳染性疾病之一的丙肝,丙肝病毒可造成急性或慢性肝炎,許多慢性感染者會發(fā)展成肝硬化或肝癌。在1990～2010年僅干擾素和利巴韋林注射液可用的情況下,丙肝患者在經(jīng)歷長達48周的治療后,僅41%能被治愈。在逐代進步的新型抗病毒藥物的作用下,丙肝患者經(jīng)過8到12周的治療后,治愈率如今已可達到90%以上。

此外,這些醫(yī)藥領域的創(chuàng)新不僅是患者的福音,對衛(wèi)生系統(tǒng)以及更廣闊的社會范疇,也具有多重價值。對患者個體,新的療法能夠提高患者的生活質量,乃至延長壽命;對患者群體,一些新療法阻止了疾病的蔓延,起到疾病預防的功效;對醫(yī)療系統(tǒng),許多新療法相比以往的治療方式,還能顯著降低其他醫(yī)療支出并減少與疾病相關的間接支出,帶來經(jīng)濟價值。

總之,隨著國內醫(yī)療水平和醫(yī)藥研發(fā)的快速發(fā)展,居民健康水平得到了明顯提升。劉遠立介紹,從2015年到2019年底,中國居民人均預期壽命從76.3歲提高到77.3歲,也就是說4年提高了1歲。其次,通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性也大幅提升:基本醫(yī)保參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上,基本藥物數(shù)量由520種增加到685種,84%的縣級醫(yī)院達到二級及以上醫(yī)院水平。2015至2019年,每萬人全科醫(yī)生數(shù)從1.38人增長到2.61人,每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)從5.11張增長到6.3張、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)從2.22人增長到2.77人、注冊護士數(shù)從2.37人增長到3.18人。近90%的家庭15分鐘內能夠到達最近醫(yī)療點。此外,基本公共衛(wèi)生服務均等化水平進一步提高,人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準從2015年的40元提高到現(xiàn)在的74元,免費向全體城鄉(xiāng)居民提供14大類國家基本公共衛(wèi)生服務項目。

“公衛(wèi)、醫(yī)療、醫(yī)保和藥品領域取得成果,共同構成了健康中國的戰(zhàn)略框架,也為此次疫情防控迅速取得阻擊戰(zhàn)、總體戰(zhàn)的階段性勝利提供了支撐。”劉遠立強調。

海外新藥加速入境

王昊(化名)遺傳了母親身上的很多優(yōu)點,但也遺傳了一種時不時就會“腳疼”的毛病。直到31歲那年因病入院,王昊才知道自己患上的是一種名叫“法布雷”的X伴性遺傳性疾病。

對于一名罕見病患者而言,王昊是幸運的。

因為,在他確診僅一年之后的2020年6月6日,中國首個獲批用于被確診為法布雷病患者的藥物“法布贊”在國內上市,并已于當年5月在全國十余個城市開始供藥。這些供藥的城市中,就包括王昊生活的上海市。

最近幾年,國家相繼出臺一系列有關罕見病治療藥物的利好政策,讓很多和王昊一樣的罕見病患者在“新藥”里獲得了“新生”。2019年3月,國家藥品監(jiān)督管理局提出對臨床急需的境外新藥建立專門的審評機制,其中罕見病治療藥品的審批時間為3個月內審結。這是像“法布贊”這樣的罕見病治療藥品能夠順利通過審評快速上市的主要原因之一。

不只是罕見病,據(jù)RDPAC統(tǒng)計,過去五年,中國累計上市了200種新藥,聚焦在腫瘤、心血管系統(tǒng)和消化/代謝三大領域。其中,跨國藥企貢獻了156個創(chuàng)新品種,占比高達80%。

越來越多的創(chuàng)新藥進入國內,極大地改變了國內患者的生存狀態(tài)。一些曾經(jīng)的不治之癥轉變?yōu)槁圆?甚至有了治愈的可能性。對于一些依然難以完全治愈的疾病,新技術也能夠延長患者生存時間、改善生活質量。

值得注意的是,“盡管國內針對臨床急需的境外新藥入境審評審批一直在提速,但一些海外藥企對于進入中國市場仍然顧慮重重。”病痛挑戰(zhàn)基金會創(chuàng)始人王奕鷗向《環(huán)球》雜志記者解釋,“一是市場動力不足,一些境外新藥雖然進入了中國市場,但因價格過高,國內患者的支付能力有限,企業(yè)難以判斷研發(fā)的回報收益;二是對國內知識產(chǎn)權保護有顧慮,比如在專利到期以后對適應癥開發(fā)的保護,或者生物藥的注冊數(shù)據(jù)保護等。”

王奕鷗說,上述問題在罕見病領域更突出,由于目標用藥人群少,臨床試驗難以開展,利潤也無法獲得保障,而且很多研發(fā)罕見病孤兒藥的企業(yè)都是中小企業(yè),并不具備進入海外市場的能力。因此,目前《第一批罕見病目錄》收錄的121種罕見病中,境外有藥、境內無藥的罕見病仍有近20種?；颊呷鄙儆盟幍臋C會,甚至有罕見病患者不得不通過“海外代購”來獲得相應的藥品。

莫讓新藥遙不可及

許劍民說,最讓他心痛的是很多外地來中山醫(yī)院就醫(yī)的病人,回當?shù)鼗熤?由于各地的醫(yī)保政策不同,一些靶向藥物很難買得到,或者因為負擔太重,抑或當?shù)蒯t(yī)生的治療理念不同,從而放棄了靶向治療。

創(chuàng)新藥在臨床和社會層面的價值在全球范圍內都十分明確,但與西方國家相比,在中國,創(chuàng)新藥的可及性及使用量仍相對較低。

“創(chuàng)新藥獲得了上市批準并不意味著患者馬上能夠獲益,中國目前最大的守門人是醫(yī)保。目前,醫(yī)保部門的影響力極大,它通過是否讓其進入醫(yī)保目錄以及進入后確定的報銷比例,影響著患者對創(chuàng)新藥的可獲得性和可負擔性。”劉遠立表示。

過去幾年,國家醫(yī)保目錄談判和落地工作取得了階段性的成就。2017年36個藥品通過談判納入國家醫(yī)保目錄,藥價平均降幅達44%,大大減輕了患者的醫(yī)療負擔。2019年,國家醫(yī)保局將97種臨床必需、療效確切的藥品通過談判納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍,進入后藥價平均降幅達60.7%。在政策落地的過程中,由于各地報銷待遇政策和基金運營情況不一,部分接受談判藥品治療的患者自付比例仍然較高。

比如在罕見病領域,王奕鷗介紹,盡管《基本醫(yī)保藥品目錄》已經(jīng)納入《第一批罕見病目錄》中24種罕見病的55個罕見病治療藥品,但仍有部分罕見病藥品尚未進入國家醫(yī)保,保障范圍仍有限。而且目前也并沒有國家層面的政策對罕見病用藥保障作出規(guī)定。因此,在存在有效治療方案的情況下,罕見病患者最終能否獲得治療和藥品,仍極大地依賴于戶籍所在地政府的地方政策。在缺乏相應的報銷醫(yī)療制度保障的情況下,一些罕見病患者家庭無力全自費承擔治療費用,不得不放棄治療或出現(xiàn)因病返貧、因病致貧的情況。

2020年,RDPAC對國家談判藥品患者用藥保障情況進行了一次調研,結果顯示,在1502名使用國談藥品的受訪者中,60.5%受訪者表示藥品納入醫(yī)保對減輕費用負擔有明顯作用,32.0%表示年治療費用自費比例降低了10%～50%,28.6%表示降低了50%以上。但值得注意的是,仍有23.2%患者表示沒有實際獲益于國家談判,3.3%患者甚至表示個人負擔的比例有所增加。

劉遠立分析,中國目前創(chuàng)新藥最大的使用單位是公立醫(yī)院,而公立醫(yī)院不僅受到“零差率”政策的影響(醫(yī)院沒有動力使用創(chuàng)新藥),同時還受到集體招標采購政策的限制(公立醫(yī)院能夠進哪些藥、以什么價格進出自由度極小),這些政策限制了醫(yī)院“開大處方”的沖動,從而在一定程度上控制了患者和社保不必要的費用負擔,但同時它也影響到藥物的可及性,特別是限制了創(chuàng)新藥的及時使用和發(fā)展。

許劍民也表示,臨床醫(yī)生在創(chuàng)新藥的應用上也常常“束手束腳”。目前“藥占比”“均次費用”等診療費用相關項目在醫(yī)院與臨床醫(yī)生績效考評中占重要位置。相比臨床檢查和傳統(tǒng)化療藥物,靶向治療藥物費用要高出一個數(shù)量級,顯著拉高了“藥占比”和“均次費用”。“每到年底,各個醫(yī)院的腫瘤科室都是醫(yī)院重點的‘批評’對象,因此,有時候臨床醫(yī)生也不得不減少此類藥物的使用。”談到這些許劍民頗為無奈。

打通新藥可及“最后一公里”

受訪專家一致表示,要保障創(chuàng)新藥真正能夠進入醫(yī)院惠及患者,需要構建多方位的保障體系。

首先,要把好醫(yī)院端,提高醫(yī)生對于創(chuàng)新藥的認知,提高創(chuàng)新藥品的臨床使用率。同時,繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。2019年國務院辦公廳印發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,提出使用合理用藥的相關指標取代單一使用藥占比進行考核,把醫(yī)務人員每一張?zhí)幏降暮侠硇院筒∪擞盟幍馁|量安全放在一個更加突出的位置上,對相關指標進行考核。

其次,中國疾控中心首任主任、北京大學公共衛(wèi)生學院教授李立明向《環(huán)球》雜志記者表示,要真正降低國內的醫(yī)藥負擔,最重要的還是要營造更好的藥品研發(fā)環(huán)境,要鼓勵國內藥企包括民營藥企積極開展藥物研發(fā),社會慈善機構也應大力支持藥企的研發(fā)工作并給予經(jīng)費支持。

“如果沒有具有中國自主知識產(chǎn)權的新藥問世,我們將永遠會支付國外藥企的高額知識產(chǎn)權費和高額的藥物費用,降低醫(yī)藥費用的目標就永遠無法實現(xiàn)。”李立明強調。

王奕鷗也認為,由于缺少本土罕見病藥品的競爭,進口“孤兒藥”價格居高不下,成為阻礙部分患者藥物可及的重要原因。

“美國之所以有大量的企業(yè)從事罕見病特效藥研發(fā),是因為其在1983年已經(jīng)頒布《孤兒藥法案》,并通過法律規(guī)范罕見病藥品的研發(fā)和上市過程,確立了國家扶持的政策。近十年來,歐盟一些成員國也出臺了‘罕見病計劃’‘罕見病國家戰(zhàn)略’等與罕見病相關的專門立法。盡管國情不同,對罕見病孤兒藥的引進和研發(fā),各個國家都制定了相應的鼓勵政策。通過對罕見病藥品的規(guī)范立法和鼓勵政策,大大提升了罕見病孤兒藥的研發(fā)數(shù)量和上市速度。這是值得我們借鑒和參考的。”王奕鷗認為,同時要對國內企業(yè)創(chuàng)新予以支持,比如,針對本地藥企的罕見病孤兒藥研發(fā)提供資金支持,稅費減免;規(guī)范地區(qū)罕見病藥品的供給和流通;完善罕見病藥品的醫(yī)療保險和報銷體系;確立罕見病藥品多方共付的相關機制;設立罕見病創(chuàng)新基金等。

此外,劉遠立認為,國家在新藥審批制度以及專業(yè)化審批能力的提高方面已經(jīng)取得長足進步,但在醫(yī)保覆蓋上,目前還是以控費和降價為主,無論是社會醫(yī)療保險“采購創(chuàng)新藥”的主導作用還是商業(yè)醫(yī)療保險的補充作用,都還有很大的改進空間。

“福利經(jīng)濟學的一個基本原理就是同一個物品,如果按消費者不同的支付能力(如不同的收入水平)差別定價(高收入人群/地區(qū)多付錢,低收入人群/地區(qū)少付錢),就可以實現(xiàn)社會福利的極大化。這一原理給我們的啟發(fā),就是主管部門不要搞‘一刀切’(即改變舊有的不允許醫(yī)保目錄外的藥品進醫(yī)院、不允許醫(yī)保支付價格之外額外收費的規(guī)定),而是可以考慮通過讓醫(yī)院提供創(chuàng)新藥,并通過差別收費的方式實現(xiàn)不同支付能力患者之間的‘交叉補貼’。與此同時,大力支持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展,特別是以覆蓋創(chuàng)新藥為差異化發(fā)展戰(zhàn)略的商業(yè)醫(yī)療保險計劃。”劉遠立補充道。（本文轉載自《環(huán)球》雜志，記者：張海鑫）