隨著地方帶量采購的全面開花，哪些品種，更適合納入省級集中采購目錄中呢？

省集采，各有特色

近日，山東、浙江、河北等醫(yī)藥大省紛紛執(zhí)行省級集中采購的目錄和方案，引起了行業(yè)的廣泛關(guān)注。

據(jù)賽柏藍(lán)不完全統(tǒng)計，目前已有黑龍江、河北、山東、江蘇、安徽、青海、福建、山西、湖南等數(shù)十省啟動了省級帶量采購，并形成了自己特色的采購方案：比如江西省對未過評品種進(jìn)行“雙信封”招采、河北采用分領(lǐng)域的方式集中采購，湖南和青海分別針對抗菌藥、重點監(jiān)控藥品實施帶量采購……

一定程度上，國家層面的帶量采購，是用已通過一致性評價的國產(chǎn)仿制藥以最低價或達(dá)標(biāo)降幅中標(biāo)，對相應(yīng)品規(guī)跨國企業(yè)原研藥實現(xiàn)臨床替代。該模式下，一致性評價是帶量采購的入場券。

那么從目前公布的地方采購方案來看，各省意在對未過評的重點品種施行“省帶量采購”，形成醫(yī)藥行業(yè)的供給側(cè)閉環(huán)。

據(jù)了解，已有河北、山東、福建、江西、海南、青海、山西等多個省份公布了省級采購具體目錄，數(shù)量和品種不一，在執(zhí)行和操作方面保留了一定的靈活度。換言之，省帶量采購品種主要是臨床用量大、采購金額高或單價高，競爭充分的藥品；劑型以注射液為主，抗腫瘤類化學(xué)藥品也是省帶量采購的重災(zāi)區(qū)。

但需要注意的是，與慢病和抗感染藥物相比，腫瘤注射藥物不良反應(yīng)和治療失敗風(fēng)險較高且難于管理，尤其是奧沙利鉑等注射類細(xì)胞毒藥物屬于特殊高風(fēng)險藥物。在帶量采購的品種遴選中，要客觀審視此類藥物原研和仿制之間的差別，嚴(yán)格控制臨床替換過程中可能發(fā)生的風(fēng)險，才能最大程度保留腫瘤治療的療效與安全。

注射劑，質(zhì)量安全要求更高

與全國集中采購以口服制劑不一樣的是，省級帶量采購涉及的劑型以注射劑為主。

的確，從公開數(shù)據(jù)來看，注射劑終端消費占比超過60%，相對于口服固體制劑而言，注射劑的覆蓋范圍更廣，終端金額更大，相關(guān)企業(yè)更多——即使化學(xué)藥市場增速逐年下降，但化學(xué)藥注射劑市場的絕對值仍然逐年增長，已由2013年的4085億增長至2018年的6152億元。

根據(jù)注射劑市場份額占比，被納入帶量采購后，首當(dāng)其沖，影響最大的注射劑產(chǎn)品莫過于質(zhì)子泵抑制劑、抗生素藥和抗腫瘤藥，

因注射劑直接注射入血管、組織或器官，吸收快，作用迅速，特別是靜脈注射的注射劑，藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮藥效，是臨床使用中風(fēng)險較高的劑型。對此，全國知名腫瘤專家、浙江大學(xué)腫瘤研究所所長、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院原院長、中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）結(jié)直腸癌專家委員會主任委員張?zhí)K展教授在CSCO全國年會期間告訴賽柏藍(lán)：注射劑絕大部分屬于靜脈注射的藥物，一進(jìn)入人體就直接擴散到全身的血液中去，需要關(guān)注臨床使用安全。

他解釋：注射劑中還有很多輔料用來保持主料的穩(wěn)定性，從而減少一些過敏反應(yīng)，使藥物對血管的刺激性弱一點——如果這些輔料、水的質(zhì)量、高溫滅菌等環(huán)節(jié)沒有得到嚴(yán)格的控制，就是很危險的事情。

出于上述原因，注射劑對研發(fā)和生產(chǎn)的技術(shù)要求更為嚴(yán)格。這也側(cè)面映證出注射劑的原研產(chǎn)品，比起仿制藥在安全性上有更好的優(yōu)勢。

張?zhí)K展教授表示：因為原研藥除了在中國上市外，一般都會在美國、歐盟、日本先上市，其藥品監(jiān)管部門的經(jīng)驗、報告是很多國家采取行動的根據(jù)，因此，其上市產(chǎn)品的安全性和檢查的嚴(yán)格性都受到了雙重保障。

如果說注射劑本身就是高風(fēng)險劑型，那么腫瘤注射劑臨床不良反應(yīng)都更為明顯，尤為需要關(guān)注。上述專家表示：在我們通常用的藥物中，有一些藥物的臨床治療窗會比較寬——治療劑量和中毒劑量（不安全劑量）差距很大，甚至是10倍以上；另一些藥物的治療窗口比較窄，比如腫瘤藥物，因為它對細(xì)胞的選擇性不那么強，容易對正常細(xì)胞帶來危害，最大有效劑量和最小有毒劑量差別非常小，只有嚴(yán)格控制工藝、原料、化學(xué)成分，通過一致性評價，達(dá)到和原研藥物完全一致，才能在使用最大劑量時不會對患者帶來損傷，否則這些藥物的危害性會大于治療性。

根據(jù)加拿大政府藥物監(jiān)管機構(gòu)的窄治療床藥物目錄，很多抗癌藥物都屬于窄治療床藥物，比如奧沙利鉑，此類藥物治療血液濃度與中毒血液濃度非常接近，故用藥風(fēng)險比較高；國外的一些用藥指導(dǎo)中明確提出，窄治療窗藥物在無生物等效性及臨床等效的證據(jù)支持下，原研藥與仿制藥往往不能輕易進(jìn)行替換。

這就是未來需要慎重考慮的問題——抗腫瘤注射劑因采購金額高，臨床用藥大而進(jìn)入多省帶量采購目錄之中，在現(xiàn)有的競價機制下，未過評品種與原研藥品進(jìn)行價格廝殺，可能會影響患者的用藥可及性，且?guī)硭幤诽鎿Q的風(fēng)險。

這類藥，建議暫緩帶量采購

腫瘤注射劑臨床反應(yīng)較為明顯，對藥品質(zhì)量要求極高，需要嚴(yán)密檢測治療指標(biāo)，藥品質(zhì)量哪怕只有微小差異都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重治療失敗或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件。

回顧國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布的國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2018年），靜脈注射給藥發(fā)生的不良反應(yīng)/事件報告占總報告數(shù)的60%，在抗感染藥物、心血管藥物、抗腫瘤藥物及老年人用藥相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件中各劑型相應(yīng)的比例中，抗腫瘤針劑所占比重最大，高達(dá)89.5%

對此，張?zhí)K展教授坦言：個人認(rèn)為，沒有通過一致性評價的、窄治療窗的藥物，不宜開展帶量采購。在一定的時間中，可以讓未經(jīng)過一致性評價的藥品來補充藥物市場的空缺，但不能將其納入帶量采購的競價品種中去；因為帶量采購把價錢壓得非常低，可能在市場上造成劣幣驅(qū)逐良幣的現(xiàn)象，這不利于患者的用藥安全。

他進(jìn)一步表示：如果對未過評的臨床抗腫瘤注射劑實行帶量采購，強迫所有醫(yī)生大范圍用相同的藥物，一旦出了問題，將難以挽回?fù)p失。

國采的相關(guān)解讀會、解讀文件中多次提出：“國采主要是針對過評品種，省市帶量采作為國采的彌補，主要是針對未過評的產(chǎn)品。”

既然未過評品種進(jìn)入省集采已經(jīng)成為主旋律，那么在專家遴選的階段中，如何結(jié)合藥物制劑的臨床應(yīng)用特點及臨床使用反饋等因素，將真正合適的品種納入省集中采購，則成為下一階段需要重點考慮的問題。