最嚴醫(yī)保新規(guī)來了！打擊醫(yī)療機構(gòu)騙保力度再次升級，基層醫(yī)療機構(gòu)違反這些規(guī)定，直接出局。

近日，國家醫(yī)保局就醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點管理暫行辦法公開征求意見?！墩髑笠庖姼濉穼Χc醫(yī)療機構(gòu)的確定、申請條件、考核監(jiān)督、違約處理等做出了明確規(guī)定。

與村衛(wèi)生室、診所等基層醫(yī)療機構(gòu)

息息相關(guān)

大家千萬要引起重視，因為這個《征求意見稿》的內(nèi)容和村衛(wèi)生室、診所等基層醫(yī)療機構(gòu)息息相關(guān)。

《征求意見稿》明確，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）均在可申請醫(yī)療保障定點范圍內(nèi)。

換句話說，基層醫(yī)療機構(gòu)一旦成為醫(yī)療保障定點機構(gòu)后，也要嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。反之將面臨直接淘汰出局，不被納入醫(yī)保。

加大違約成本，

這些情況不能納入醫(yī)保

加大違約成本，可以讓那些想違約的人不敢違約。如果大家違反了下面這些規(guī)定，將不被納入醫(yī)保。

① 未執(zhí)行基本醫(yī)療服務政府指導價的；

② 受醫(yī)保部門處罰期未結(jié)束或經(jīng)濟處罰未繳清的；

③ 以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

④ 醫(yī)療機構(gòu)因違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)，終止協(xié)議未滿3年或已滿3年但受醫(yī)保部門經(jīng)濟處罰未繳清的。

⑤ 原定點醫(yī)療機構(gòu)因法定代表人、主要負責人和實際控制人嚴重違法違規(guī)導致終止協(xié)議，未滿5年又成立新醫(yī)療機構(gòu)的；

⑥ 法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入失信人名單的。

20條紅線，千萬別踩！

上述不能納入醫(yī)保的情況中還提到了一個關(guān)鍵詞——終止協(xié)議。列入終止協(xié)議代表醫(yī)保將不再結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的保險費用。在還以醫(yī)?；馂橹饕Ц斗降慕裉欤唤K止協(xié)議將為醫(yī)療機構(gòu)帶來很大的損失。

因此，下面這20條紅線大家不要踩：

終止協(xié)議情況

（1）服務協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的。

（2）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應當終止協(xié)議的。

（3）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。

（4）經(jīng)醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門查實定性有欺詐騙保行為的。

（5）為非定點醫(yī)療機構(gòu)（與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同報經(jīng)辦機構(gòu)備案的第三方服務機構(gòu)除外）或處于中止協(xié)議期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算。

（6）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)在監(jiān)督執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在明顯違法違規(guī)行為或可能造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的。

（7）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，情節(jié)惡劣的。

（8）定點醫(yī)療機構(gòu)停業(yè)或關(guān)閉后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)報告的。

（9）被吊銷、注銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的。

（10）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的。

（11）法定代表人或主要負責人不能履行義務，或有違法失信行為的。

（12）定點醫(yī)療機構(gòu)主動提出終止協(xié)議的。

（13）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當終止的情形。

中止協(xié)議情況：

（1）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藱?quán)益可能造成較大風險的。

（2）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應當中止協(xié)議的。

（3）未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的。

（4）被醫(yī)保部門和其他相關(guān)部門責令整改，處于整改期內(nèi)的。

（5）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題，需要中止協(xié)議的。

（6）定點醫(yī)療機構(gòu)主動提出中止協(xié)議的。

（7）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當中止的情形。

近10萬家醫(yī)療機構(gòu)備被查

騙保處罰力度持續(xù)升級

從上述規(guī)定來看，打擊騙保問題依舊是重點。比如《征求意見稿》中提出，經(jīng)醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門查實定性有欺詐騙保行為的醫(yī)療機構(gòu)，將直接被列入了終止協(xié)議范疇。

而終止協(xié)議5年內(nèi)原法人、主要負責人、實際控制人開設新醫(yī)療機構(gòu)、藥店也不能納入醫(yī)保。可以看出，近兩年國家打擊騙保的力度一直是在增加的。

2018年9月，國家醫(yī)保局會同相關(guān)部門開展了打擊欺詐騙保的專項行動。

2018年11月，國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動自查工作回頭看的通知》。

2018年12月，國家醫(yī)保局印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度。

2019年3月，全國政協(xié)十三屆二次會議開幕會結(jié)束后，國家醫(yī)保局局長胡靜林接受采訪時表示，經(jīng)過這幾個月的專項行動，共查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)6.6萬家，其中解除協(xié)議1284家，移送司法127家。

2019年11月，中央紀委國家監(jiān)委公布第三批專項整治漠視侵害群眾利益問題工作成果。其中，截止去年11月，共查處欺詐騙保定點醫(yī)療機構(gòu)9.16萬家、定點藥店6.39萬家，追回醫(yī)保基金及違約金28.46億元，處行政罰款1.99億元。

今年年初，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。會上提出2020年醫(yī)保部門7大任務目標，其中一條就為長抓不懈嚴厲打擊欺詐騙保，健全相關(guān)法律和制度，建立和完善長效機制。

如今，一旦此次《征求意見稿》通過，意味著醫(yī)療機構(gòu)的騙保成本將大大提高，處罰力度會更大。不過這也將促使醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的服務行為更加規(guī)范，有望確保醫(yī)?；鸷侠碛行褂谩?/p>