在醫(yī)藥行業(yè)，二次議價(jià)一直存在較大爭(zhēng)議。有人認(rèn)為，二次議價(jià)符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律；有人則說(shuō)，二次議價(jià)使藥企的負(fù)擔(dān)更重。在當(dāng)前的藥品招采大形勢(shì)之下，從短時(shí)間來(lái)看，二次議價(jià)依然還有存在的空間，但未來(lái)隨著“4+7”帶量采購(gòu)的全面推進(jìn)，以及采購(gòu)品種和區(qū)域范圍的不斷擴(kuò)大，二次議價(jià)將不再有存在的意義。

冠冕堂皇的二次議價(jià)

近日，江蘇省常熟市衛(wèi)健委二次議價(jià)的情況說(shuō)明在醫(yī)藥圈流傳，其中強(qiáng)制降價(jià)要求再次震動(dòng)了醫(yī)藥圈。新價(jià)格自2019年9月1日起執(zhí)行，具體談判要求如下：

1.國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品：25%。

2.抗生素（國(guó)產(chǎn)）：20%；抗生素（進(jìn)口合資類(lèi)）：5%。

3.中成藥（國(guó)產(chǎn)）：20%；中成藥（基藥和進(jìn)口合資類(lèi)）：15%。

4.其他（國(guó)產(chǎn)）：15%；其他（基藥和進(jìn)口合資類(lèi)）：5%；抗排異類(lèi)：3%。

從降價(jià)要求可見(jiàn)臨床的需求度：國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控20個(gè)品種降幅最高，國(guó)產(chǎn)抗生素和國(guó)產(chǎn)中成藥降幅為20%，相比之下，進(jìn)口合資類(lèi)產(chǎn)品降幅僅要求5%。

不過(guò)，另?yè)?jù)江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟介紹，就在上述情況說(shuō)明發(fā)布沒(méi)幾天，常熟市又于9月9日發(fā)出最新通知，對(duì)之前二次議價(jià)的返利點(diǎn)數(shù)作了調(diào)整，最新談價(jià)變動(dòng)明細(xì)如下：

1.國(guó)產(chǎn)抗生素由20點(diǎn)降為16點(diǎn)。

2.進(jìn)口合資藥品由5點(diǎn)降為4點(diǎn)。

3.中成藥國(guó)產(chǎn)非基藥由20點(diǎn)降為17點(diǎn)。

4.中成藥國(guó)產(chǎn)基藥由15點(diǎn)降為12點(diǎn)。

5.其他類(lèi)進(jìn)口合資由5點(diǎn)降為4點(diǎn)。

就常熟市對(duì)二次議價(jià)返利點(diǎn)數(shù)作出調(diào)整，北京京豐制藥集團(tuán)有限公司總經(jīng)理謝孔標(biāo)分析說(shuō)，此舉主要有三個(gè)原因，一是為了降低藥價(jià)，二是落實(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，三是進(jìn)行醫(yī)療改革的探索。他表示，國(guó)家曾提出相關(guān)規(guī)定，各個(gè)省份，包括各個(gè)地方的縣級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以自行實(shí)施改革、出臺(tái)辦法。常熟市作為江蘇省的一個(gè)縣級(jí)市，出臺(tái)文件實(shí)施二次議價(jià)也是根據(jù)江蘇省縣級(jí)市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)去推進(jìn)的。

從具體降幅可以看到，常熟市整體降價(jià)要求比較高，即使是基藥品種，降價(jià)幅度也只是由原來(lái)的15%降為12%。本報(bào)特約觀(guān)察家、醫(yī)藥企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)顧問(wèn)楊澤表示，這些降幅是在最新中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上的，是中完標(biāo)之后才二次議價(jià)。另外，據(jù)江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟介紹，靖江市也曾要求國(guó)基685目錄品種一律降價(jià)20%以上，這對(duì)藥企來(lái)說(shuō)并不合理。楊澤就此分析說(shuō)：“事實(shí)上，所有的強(qiáng)制降價(jià)對(duì)藥企來(lái)說(shuō)都不合理，這么多年來(lái)，藥價(jià)每年都降，藥企也都默默承受了?；庍@一塊的招標(biāo)由國(guó)家主管，本身降幅就比較大，若還想再大比例地降低價(jià)格，對(duì)有些產(chǎn)品來(lái)說(shuō)是不太可能的。”

但是，在謝孔標(biāo)看來(lái)，這種事情并沒(méi)有合理與不合理之說(shuō)。原因在于招標(biāo)議價(jià)是政府行為，政府提出了要求，藥企要參與就參與，不參與就拉倒，是很強(qiáng)勢(shì)的。“這就是一個(gè)入門(mén)門(mén)檻，不是一種市場(chǎng)機(jī)制的談判。”

另外，謝孔標(biāo)還表示，常熟市這一次實(shí)施二次議價(jià)所降低的藥價(jià)，實(shí)際上并沒(méi)有讓利給老百姓，而是將其放到醫(yī)院的基金賬戶(hù)，用于整個(gè)醫(yī)療的補(bǔ)償，而且還打著堅(jiān)決杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的旗號(hào)，由原來(lái)的明面上的“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成了由政府去推進(jìn)，把“以藥養(yǎng)醫(yī)”合法化，變得冠冕堂皇。他說(shuō)，這種行為違背了逐漸廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的初衷和基本原則，降藥價(jià)就是為了補(bǔ)償給老百姓，而不是說(shuō)拿來(lái)補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種做法是欠妥的。

事實(shí)上，對(duì)于二次議價(jià)，業(yè)內(nèi)一直眾說(shuō)紛紜，不同地方對(duì)于二次議價(jià)也有著不同的態(tài)度。有些是支持，有些則是明令禁止。如今年2月，上海市衛(wèi)健委曾專(zhuān)門(mén)下發(fā)通知，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求企業(yè)返點(diǎn)、返利行為；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷(xiāo)藥品，不得進(jìn)行二次議價(jià)。

對(duì)于不同地方采取不同態(tài)度的原因，楊澤解釋道，主要是觀(guān)念不一樣。為防止醫(yī)院趁機(jī)敲竹杠，國(guó)家在二次議價(jià)相關(guān)的文件當(dāng)中明確規(guī)定，必須是幾個(gè)醫(yī)院形成的聯(lián)合體，也就是醫(yī)藥聯(lián)合體來(lái)議價(jià)。有的城市按照區(qū)劃分，由一個(gè)區(qū)的衛(wèi)健委統(tǒng)一議價(jià)，或者體系差不多的醫(yī)院抱成一團(tuán)來(lái)議價(jià)，這些情況都是國(guó)家允許的。其實(shí)，這些都有一個(gè)帶量采購(gòu)，但真正的帶量采購(gòu)實(shí)際上到現(xiàn)在都沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。“就如現(xiàn)在‘4+7’帶量采購(gòu)，其手法是用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)做誘餌，但又根本沒(méi)有按照計(jì)劃經(jīng)濟(jì)來(lái)。我就不知道這個(gè)帶量采購(gòu)究竟行還是不行，現(xiàn)在也還沒(méi)有結(jié)果，因?yàn)閹Я坎少?gòu)第一是量要保證，第二是付款要保證。”楊澤說(shuō)。

謝孔標(biāo)則認(rèn)為，主要是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方面，國(guó)家還未出臺(tái)統(tǒng)一的指導(dǎo)原則，特別是縣級(jí)醫(yī)療，都是根據(jù)自己的想法出臺(tái)各自的細(xì)則，所以各地出臺(tái)的辦法不一致。上海作為“4+7”試點(diǎn)城市及領(lǐng)導(dǎo)者，是按照“4+7”帶量采購(gòu)的原則去推進(jìn)的。“至于二次議價(jià)屢屢出現(xiàn)的原因，主要是因?yàn)槎巫h價(jià)在實(shí)施公立醫(yī)院改革的時(shí)候，第一，操作起來(lái)比較簡(jiǎn)單、武斷，第二，很容易出現(xiàn)政績(jī)，降價(jià)了多少能直接看出來(lái)。”謝孔標(biāo)說(shuō)道。

帶量采購(gòu)將終結(jié)二次議價(jià)？

如今，帶量采購(gòu)已擴(kuò)圍至全國(guó)，國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬曾表示，帶量采購(gòu)可減少藥品購(gòu)銷(xiāo)過(guò)程中的灰色空間。那么，在這樣的藥品招采大形勢(shì)之下，二次議價(jià)還有存在的合理性嗎？對(duì)此，上述兩位專(zhuān)家都表示，隨著帶量采購(gòu)的全面推進(jìn)，二次議價(jià)將不再有存在的意義。

謝孔標(biāo)具體說(shuō)道，由于國(guó)家對(duì)二次議價(jià)沒(méi)有明確的限制，各地實(shí)行二次議價(jià)的政策五花八門(mén)，確實(shí)給藥企帶來(lái)特別大的困擾。受到現(xiàn)階段帶量采購(gòu)品種和試點(diǎn)區(qū)域的限制，短時(shí)間內(nèi)，二次議價(jià)還是會(huì)繼續(xù)存在。但“4+7”是國(guó)家確定的方向，其改革是必然的，短時(shí)間內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)。未來(lái)，隨著“4+7”的全面推進(jìn)和不斷深入，采購(gòu)品種和區(qū)域范圍的不斷擴(kuò)大，二次議價(jià)將會(huì)逐漸被終結(jié)。

楊澤則強(qiáng)烈表示不提倡二次議價(jià)。他說(shuō)：“二次議價(jià)其實(shí)就是二次腐敗的一個(gè)漏洞，議價(jià)有的降幅高有的降幅低，又是地方官員在弄，難道里面不會(huì)有貓膩嗎？所以，就目前情況來(lái)看，我覺(jué)得搞二次議價(jià)跟利益有關(guān)系，是很奇葩的行為，個(gè)人絕對(duì)不提倡，這其中的漏洞太多了。而‘4+7’屬于大范圍的推廣，漏洞就比較少。”

楊澤還強(qiáng)調(diào)道，現(xiàn)在“4+7”搞得風(fēng)風(fēng)火火，全國(guó)的招投標(biāo)都是最低價(jià)格，藥企做就上，不做就拉倒。其實(shí)，能查到藥品最低價(jià)的方法有很多，哪里需要議價(jià)。議就是沒(méi)有原則性，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，是主觀(guān)的東西，主觀(guān)就是腐敗的一個(gè)漏洞，到了如今的年代，很多東西應(yīng)該透明化、正規(guī)化。

確實(shí)，在國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)的影響之下，許多省份都已經(jīng)開(kāi)始實(shí)行全國(guó)最低價(jià)格聯(lián)動(dòng)。本就有了全國(guó)最低價(jià)要求，如果之后又要面對(duì)二次議價(jià)，藥企面臨的打擊可想而知。且縱觀(guān)藥品招采，可以看到，在招采過(guò)程中大多都是對(duì)藥企、商業(yè)公司提出各種各樣的要求。如此看來(lái)，這樣單方面的約束藥企似乎并不合適。

對(duì)此，楊澤表示贊同，并說(shuō)，藥企其實(shí)一直都在被打擊，只是承受的程度不同而已。醫(yī)改就是藥改，由于醫(yī)保費(fèi)用捉襟見(jiàn)肘，生產(chǎn)企業(yè)太多，就需要藥廠(chǎng)不斷地把成本降下來(lái)。實(shí)行議價(jià)，對(duì)于省級(jí)層面來(lái)說(shuō)，考慮的方方面面會(huì)比較全面，而作為地方城市來(lái)說(shuō)，可能考慮的就是自身利益。政府機(jī)構(gòu)和藥企就是絕對(duì)的甲方和乙方的關(guān)系，因?yàn)檎畽C(jī)構(gòu)擁有醫(yī)療資源，藥企若不進(jìn)去藥品就沒(méi)法銷(xiāo)售，這樣很容易導(dǎo)致腐敗。

謝孔標(biāo)也就此談了自己的見(jiàn)解：這本身就不是一個(gè)對(duì)等的談判。所有對(duì)藥企的要求，不是在市場(chǎng)機(jī)制下的，而是由政府主導(dǎo)，其提出的要求也帶有強(qiáng)制性，藥企只有被動(dòng)接受，沒(méi)有談判的價(jià)碼，所以也就不能說(shuō)合理不合理，只能說(shuō)政府提出來(lái)了，藥企參與或者不參與。

當(dāng)然，藥企也不能一味地被打擊。“我覺(jué)得藥企可以發(fā)出呼聲，比方說(shuō)通過(guò)媒體發(fā)出呼聲。把藥價(jià)降到最低這個(gè)方針是對(duì)的，但是不能一竿子打死，尤其不能讓地方來(lái)參與，要么以省為單位，要么以全國(guó)為單位，哪有下邊來(lái)降藥價(jià)的？中國(guó)的政策到了下邊就走形。”楊澤如此說(shuō)道。

謝孔標(biāo)也給出了自己的建議：在合規(guī)合法經(jīng)營(yíng)的框架下，藥企首先要給自己定好位，要做哪一塊的市場(chǎng)？在每一個(gè)市場(chǎng)上到底該怎么做？?jī)r(jià)位該如何定？根據(jù)不同的市場(chǎng)，藥企要能夠主動(dòng)地去應(yīng)對(duì)。定好位之后，藥企還要守住位，不然出現(xiàn)惡意競(jìng)標(biāo)、惡意競(jìng)價(jià)，到最后傷害的還是藥企自身，同時(shí)也會(huì)傷害整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)。藥企布局產(chǎn)品，肯定是放眼全國(guó)市場(chǎng)，對(duì)于一些實(shí)行二次議價(jià)的局部小市場(chǎng)，也會(huì)放到全國(guó)的市場(chǎng)去進(jìn)行考量。所以，作為一個(gè)成熟的藥企，在議價(jià)的過(guò)程中不會(huì)過(guò)多地作出大幅度的價(jià)格下降，因?yàn)橐坏┳屘?，藥企運(yùn)轉(zhuǎn)就會(huì)極其困難，而且，現(xiàn)在藥企的整個(gè)利潤(rùn)也很低。