如何破解藥價(jià)虛高？現(xiàn)在，11城市試點(diǎn)新的藥品集中采購(gòu)模式，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為集中采購(gòu)主體，組成采購(gòu)聯(lián)盟，委派代表組成聯(lián)合采購(gòu)辦公室，形成了“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”的組合措施。此外，還借助一致性評(píng)價(jià)、帶量采購(gòu)等新做法，保藥品質(zhì)量、降制藥成本。日前，中選結(jié)果公布，25個(gè)品種中標(biāo)，平均降幅達(dá)52%，最高降幅達(dá)96%。

國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)在4+7城市（北京、天津、上海、重慶和沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安）展開(kāi)，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為集中采購(gòu)主體，組成采購(gòu)聯(lián)盟，各試點(diǎn)城市委派代表組成聯(lián)合采購(gòu)辦公室，形成了“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”的模式。去年12月，4+7城市國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)中選結(jié)果公布，25個(gè)品種中標(biāo)，平均降幅達(dá)52%，最高降幅達(dá)96%。

4+7集中采購(gòu)，是一味降價(jià)嗎？如此高的降幅，會(huì)否影響藥品的保質(zhì)供應(yīng)？就這些大眾關(guān)心的問(wèn)題，記者前往上海、廈門(mén)、福州，采訪藥采機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、企業(yè)、專(zhuān)家，調(diào)研藥品集中采購(gòu)制度改革情況，及其對(duì)藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。

首次斷崖降價(jià)

集中市場(chǎng)份額

增加談判砝碼

一種癌癥輔助治療藥蘆筍片，出廠價(jià)為15.5元，經(jīng)過(guò)諸多環(huán)節(jié)賣(mài)到患者手中時(shí)，漲價(jià)到213元，利潤(rùn)高達(dá)1300%。幾年前，媒體曝光了這一藥價(jià)內(nèi)幕。在重重流通環(huán)節(jié)的裹挾下，藥價(jià)越招越高。

反觀此次4+7城市藥品集中采購(gòu)的結(jié)果，在一致性評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上的降價(jià)效果顯著，跳出了價(jià)格越招越高的怪圈。

從中標(biāo)結(jié)果分析，其中有3個(gè)品種的價(jià)格接近國(guó)外公認(rèn)的最低售價(jià)。如被質(zhì)疑價(jià)格過(guò)低的每片0.15元的苯磺酸氨氯地平片，實(shí)際上只是接近美國(guó)仿制藥的最低售價(jià)每片0.01美元（約合人民幣0.07元），還有瑞舒伐他汀片、鹽酸帕羅西汀片，也接近美國(guó)的最低售價(jià)。低于美國(guó)最低售價(jià)的品種有9個(gè)，包括厄貝沙坦片、利培酮片、賴(lài)諾普利片、頭孢呋辛酯片、替諾福韋二吡呋酯片、恩替卡韋分散片、福辛普利片、依那普利片、伊馬替尼片，其中恩替卡韋分散片每片0.62元，是美國(guó)最低售價(jià)1.81美元（約合人民幣12.49元）的約1/20。

據(jù)測(cè)算，中選藥品中，仿制藥采購(gòu)額將從原來(lái)的40%上升到97%以上。11個(gè)城市，25種中選藥品采購(gòu)費(fèi)用下降到19億元，節(jié)約59億元。如果條件成熟，推廣到全國(guó)，預(yù)計(jì)25種藥品采購(gòu)費(fèi)用可降到60億元，節(jié)約190億元。

中標(biāo)的25個(gè)品種中，首次出現(xiàn)價(jià)格斷崖式下降的外企原研藥，降價(jià)幅度超過(guò)70%。“國(guó)外的很多原研藥，過(guò)了專(zhuān)利期就會(huì)出現(xiàn)專(zhuān)利‘懸崖’，價(jià)格斷崖式下降，而在中國(guó)卻一直沒(méi)有出現(xiàn)。此次4+7城市集中采購(gòu)，出現(xiàn)了專(zhuān)利‘懸崖’，這是政府主導(dǎo)下的帶量采購(gòu)市場(chǎng)機(jī)制所帶來(lái)的。”長(zhǎng)期關(guān)注該領(lǐng)域改革的復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)認(rèn)為，醫(yī)保局的職能發(fā)生了轉(zhuǎn)變。過(guò)去藥品招標(biāo)由衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)責(zé)，只招不采，很難實(shí)現(xiàn)真正的低價(jià)。此次采購(gòu)，醫(yī)?；貧w購(gòu)買(mǎi)者本位，采用帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤方式，用試點(diǎn)城市60%的市場(chǎng)份額換取低價(jià)，這種集中度高的采購(gòu)模式符合經(jīng)濟(jì)學(xué)買(mǎi)方壟斷的定律，可以大幅降低價(jià)格。

其次是質(zhì)量保證。過(guò)去，招標(biāo)采購(gòu)本質(zhì)上是唯低價(jià)中標(biāo)。近兩年來(lái)，我國(guó)啟動(dòng)仿制藥一致性評(píng)價(jià)，保障了藥品質(zhì)量。同時(shí)，藥企降價(jià)，主要靠減少流通環(huán)節(jié)費(fèi)用、控制原料來(lái)源。“不能通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的企業(yè)將退出市場(chǎng)，這就明確了將來(lái)創(chuàng)新的方向，有助于推動(dòng)我國(guó)從仿制藥大國(guó)走向仿制藥強(qiáng)國(guó)。”

由于我國(guó)所有公立醫(yī)院已取消藥品加成，中標(biāo)藥品將在醫(yī)院以中標(biāo)價(jià)格賣(mài)給患者，這將大大減輕患者的負(fù)擔(dān)，同時(shí)節(jié)省國(guó)家醫(yī)保基金，提高醫(yī)療保障水平。

首次帶量采購(gòu)

藥企預(yù)期明確

營(yíng)銷(xiāo)成本降低

以前，因?yàn)榛乜鄣拇嬖冢覈?guó)患者不管是吃國(guó)外原研藥還是國(guó)產(chǎn)仿制藥，都要付出高昂的成本。

國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)辦有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，大量仿制藥品留有巨大的回扣空間，導(dǎo)致價(jià)格高企。而以往藥品集中采購(gòu)量?jī)r(jià)不掛鉤，采購(gòu)分散，競(jìng)爭(zhēng)不足，監(jiān)管不夠嚴(yán)，政策不協(xié)調(diào)，藥品招、采、用、支付各在一個(gè)部門(mén)，仿制藥追著原研藥定價(jià)……這些原因綜合導(dǎo)致藥品價(jià)格居高不下。

針對(duì)以上問(wèn)題，國(guó)家試點(diǎn)方案設(shè)置了落實(shí)帶量采購(gòu)的重要規(guī)則。復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院教授梁鴻認(rèn)為，帶量采購(gòu)解決了流通環(huán)節(jié)抬高價(jià)格的核心問(wèn)題。“過(guò)去的招采辦法，企業(yè)必須在流通環(huán)節(jié)上砸成本，才能讓藥品賣(mài)出量。帶量采購(gòu)，讓藥企有了明確的預(yù)期，生產(chǎn)、包裝、營(yíng)銷(xiāo)等成本都能得到降低。”

帶量采購(gòu)并不是我國(guó)首創(chuàng)，而是國(guó)際通行做法。此前，藥品集中帶量采購(gòu)在我國(guó)屢次被提及，但均沒(méi)有落實(shí)。此次，為何能得以實(shí)現(xiàn)？

原來(lái)，帶量采購(gòu)不僅僅是概念，更是一整套系統(tǒng)。上海市醫(yī)保局醫(yī)藥采購(gòu)處副處長(zhǎng)龔波介紹，上海帶量采購(gòu)的品種之所以能從最初的3個(gè)增至21個(gè)，其原因不僅是確定用量，還在于自建了一套藥品質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)辦法，并用醫(yī)保資金預(yù)付給藥企，作為貨款周轉(zhuǎn)金。“確定用量、藥品質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)、醫(yī)保周轉(zhuǎn)金，還有切入醫(yī)院臨床HIS系統(tǒng)的監(jiān)管系統(tǒng)等，這些使得帶量采購(gòu)真正落到了實(shí)處。”龔波總結(jié)道。

上海醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所所長(zhǎng)章明介紹，借鑒上海經(jīng)驗(yàn)，此次試點(diǎn)采用了“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”的組合措施。選擇11個(gè)藥品用量較大、市一級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌的城市，委托聯(lián)合采購(gòu)辦公室來(lái)開(kāi)展，具體工作由上海藥事所承辦。另外，國(guó)家已經(jīng)開(kāi)展仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作，這也給此次試點(diǎn)帶來(lái)了巨大的有利條件。

首次國(guó)家牽頭

留出選擇空間

確保質(zhì)優(yōu)價(jià)廉

4+7城市藥品集中采購(gòu)，是國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的試點(diǎn)，國(guó)家層面成立了試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室。集中度如此之高，并由國(guó)家來(lái)組織的藥品集中采購(gòu)，這在我國(guó)尚屬首次。

2017年開(kāi)始，福建省開(kāi)展以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)，推出了采購(gòu)價(jià)、最高銷(xiāo)售限價(jià)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)價(jià)格。由于競(jìng)爭(zhēng)不充分的藥品價(jià)格談不下來(lái)，會(huì)出現(xiàn)價(jià)格倒掛現(xiàn)象，讓醫(yī)院叫苦連天。再加上原料藥壟斷現(xiàn)象比較嚴(yán)重，導(dǎo)致價(jià)格倒掛現(xiàn)象更加普遍。

“以往的藥品采購(gòu)，最大的問(wèn)題是以省為單位采購(gòu)。每個(gè)省的用量只占全國(guó)的一小部分，談判砝碼不夠強(qiáng)，導(dǎo)致了競(jìng)爭(zhēng)不充分藥品的價(jià)格倒掛問(wèn)題。”福建省醫(yī)保局處長(zhǎng)張煊華說(shuō)，“但是，如果全國(guó)一盤(pán)棋，就可以把采購(gòu)價(jià)格降下來(lái)。”

中國(guó)藥科大學(xué)教授常峰說(shuō)，4+7城市的集中采購(gòu)，并不是單一貨源，而是留出了一定的非中標(biāo)用量，給醫(yī)院用藥一定的選擇空間。中選規(guī)則上也做了精巧的設(shè)計(jì)，區(qū)分充分競(jìng)爭(zhēng)、不夠充分競(jìng)爭(zhēng)的藥品，設(shè)定降價(jià)比例和區(qū)間，確保中選藥品質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。

目前，4+7城市集中采購(gòu)中選結(jié)果已正式公布。福建省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，聯(lián)采效果非常好，建議將該模式推廣到別的區(qū)域，擴(kuò)大到所有品種，并將耗材納入招采范圍，防止同一通用名下其他替代藥物出現(xiàn)，架空改革成果；同時(shí)，完善一致性評(píng)價(jià)之后的臨床療效評(píng)價(jià)，推行醫(yī)保支付改革，及按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)、按人頭打包付費(fèi)等多種支付方式；此外，結(jié)余可以留用，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。

試點(diǎn)辦有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，接下來(lái)還有一系列配套工作，如確保企業(yè)回款，醫(yī)保預(yù)付30%貨款給醫(yī)院，鼓勵(lì)醫(yī)保直接結(jié)算；根據(jù)中標(biāo)價(jià)和原研藥差距，制定支付標(biāo)準(zhǔn)；總額預(yù)付額度不扣減，結(jié)余留給醫(yī)院。同時(shí)，采用協(xié)議管理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，藥監(jiān)部門(mén)確保質(zhì)量，衛(wèi)健部門(mén)確保使用，不能因?yàn)樗幷急瓤己硕绊懰幤肥褂?。（李紅梅 申少鐵 邱超