近日，在北京召開(kāi)的國(guó)內(nèi)某醫(yī)藥峰會(huì)上，華中某城市藥品采購(gòu)相關(guān)人士鄭重介紹：新近開(kāi)展的藥品帶量采購(gòu)中，基礎(chǔ)輸液平均降幅達(dá)到18.7%，最高降幅高達(dá)24%。在各地醫(yī)保局陸續(xù)掛牌成立的背景下，該市開(kāi)展的藥品帶量采購(gòu)，無(wú)疑給藥品招標(biāo)提前打響了冬日里清脆的降價(jià)第一槍?zhuān)?/p>

藥價(jià)降幅的空間如此之高，是否意味著2019年全國(guó)藥品降價(jià)潘多拉魔盒被提前打開(kāi)？

得質(zhì)量層次者得天下

傳統(tǒng)意義上的省級(jí)藥品集中采購(gòu)，頂層設(shè)計(jì)可謂完美。無(wú)論是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)【2010】64號(hào)文）還是《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)【2010】56號(hào)文），很多創(chuàng)新性做法，如招采合一、“雙信封”制、量?jī)r(jià)掛鉤等均讓人眼前一亮。

2014年，安徽1118基本用藥采購(gòu)，雖然依舊沿用了此前的“雙信封”招標(biāo)模式，但實(shí)施細(xì)則發(fā)生明顯變化，不再以“最低價(jià)”作為中標(biāo)的主要因素，更傾向于綜合考量質(zhì)量類(lèi)型、新版GMP認(rèn)證情況、實(shí)際報(bào)價(jià)和降幅等多方因素，但各省招標(biāo)仍然“唯低價(jià)是取”。

以某省2012年的招標(biāo)文件為例，在質(zhì)量層次劃分上，專(zhuān)利、原研藥品赫然被列入第一質(zhì)量層次，單獨(dú)定價(jià)藥品、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品被列入第二層次，獲歐美認(rèn)證的藥品則被列入第三層次，GMP藥品被放在最低的第四層次。當(dāng)時(shí)，得質(zhì)量層次者得天下。品種能夠單獨(dú)劃入一個(gè)質(zhì)量層次，基本上意味著可以避開(kāi)同通用名同規(guī)格其它競(jìng)品的絞殺，價(jià)格體系已經(jīng)維護(hù)了一半。進(jìn)入單獨(dú)定價(jià)與優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的品種，可謂奇貨可居。

當(dāng)時(shí)常有這樣的笑談：某產(chǎn)品在A省以原研名義獲取單獨(dú)定價(jià)，在B省卻被劃進(jìn)普通的政府指導(dǎo)價(jià)。在A省招標(biāo)采購(gòu)中劃進(jìn)第一質(zhì)量層次，在相鄰的B省卻被劃進(jìn)第三質(zhì)量層次。因?yàn)樵诟鞯匕l(fā)改委定價(jià)時(shí)代，單獨(dú)定價(jià)各地解釋不同，需要的材料也花樣翻新。省級(jí)藥品招標(biāo)更是如此：一個(gè)簡(jiǎn)單的原研認(rèn)定，不同的省份判定看似差異不大，卻內(nèi)含玄機(jī)。有時(shí)候，一份小小的釋義就足以要了相關(guān)藥品價(jià)格的命。

許多省份的招標(biāo)文件顯示，同招標(biāo)通用名、招標(biāo)劑型、招標(biāo)規(guī)格、質(zhì)量層次（即同藥品編碼、同層次分組）的為一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)（評(píng)審）組，同一競(jìng)爭(zhēng)組有3個(gè)的，按競(jìng)價(jià)規(guī)則進(jìn)行競(jìng)價(jià)入圍，報(bào)價(jià)高的淘汰。而躋身較高質(zhì)量層次且同品規(guī)的原研藥、單獨(dú)定價(jià)藥品，則享受談判待遇。一邊是充分競(jìng)爭(zhēng)的低質(zhì)量層次藥品，為了獲取中標(biāo)，在競(jìng)價(jià)組，價(jià)格拼得昏天暗地。一邊是沒(méi)什么對(duì)手的高質(zhì)量層次議價(jià)組，在兩輪甚至三輪議價(jià)過(guò)程中，象征性地降點(diǎn)價(jià)甚至不降，即可中標(biāo)完勝。藥價(jià)虛高與虛低并存，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)與行政管制并存。

重新定義省級(jí)招標(biāo)

2015年，藥品招標(biāo)新的指導(dǎo)文件7號(hào)文與70號(hào)文出臺(tái)，在繼承56號(hào)文與64號(hào)文的基礎(chǔ)上，對(duì)傳統(tǒng)省級(jí)藥品招標(biāo)重新分割式定義：

1.在分類(lèi)采購(gòu)方面，對(duì)藥品不同類(lèi)別采用不同的采購(gòu)方式，分為招標(biāo)采購(gòu)、談判采購(gòu)、醫(yī)院直接采購(gòu)和定點(diǎn)生產(chǎn)、特殊藥品采購(gòu)。

2.在陽(yáng)光采購(gòu)方面，要求統(tǒng)一省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)藥品采購(gòu)編碼標(biāo)準(zhǔn)化。建立藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)國(guó)家平臺(tái)、省級(jí)平臺(tái)、醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、價(jià)格主管部門(mén)等信息互聯(lián)互通、資源共享。

3.在帶量采購(gòu)方面，強(qiáng)調(diào)以醫(yī)院需求為導(dǎo)向，醫(yī)院按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量80%制定采購(gòu)計(jì)劃。具體到通用名、劑型和規(guī)格，每種藥品采購(gòu)的劑型原則上不超過(guò)3種，每種劑型對(duì)應(yīng)的規(guī)格原則上不超過(guò)2種。

4.在試點(diǎn)采購(gòu)方面，則特別要求省市采購(gòu)?fù)健r(jià)格聯(lián)動(dòng)，省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)和試點(diǎn)城市自行采購(gòu)要同步啟動(dòng)實(shí)施，試點(diǎn)城市成交價(jià)格明顯低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格的，省級(jí)中標(biāo)價(jià)格應(yīng)按試點(diǎn)城市成交價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。

這四個(gè)采購(gòu)基本能夠把藥品采購(gòu)的環(huán)節(jié)與弊端都考慮到。唯一沒(méi)有考慮到的是，二次議價(jià)對(duì)省級(jí)招標(biāo)的影響力如此之大，尤其是醫(yī)改試點(diǎn)省的二次議價(jià)沖擊力。

2014年的安徽“16+1”，2015年開(kāi)始的浙江“二次議價(jià)”，直至今天許多省份的地級(jí)市、縣甚至單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)都打著帶量采購(gòu)的名義開(kāi)展二次甚至三次議價(jià)。隨著零差率實(shí)施，新的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制需要建立建全，行政管制的省級(jí)采購(gòu)演變成行政分散管制的片區(qū)單體采購(gòu)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)演變成降價(jià)大戰(zhàn)。

“二次議價(jià)”定江山

頂層設(shè)計(jì)方面，藥品集中采購(gòu)要有利于破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，加快公立醫(yī)院特別是縣級(jí)公立醫(yī)院改革；有利于降低藥品虛高價(jià)格，減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)；有利于預(yù)防和遏制藥品購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；有利于推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組，公平競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

實(shí)際落地方面，藥品采購(gòu)化集中為分散，各采購(gòu)主體充分利用“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制的自我異化理解，通過(guò)一輪又一輪的二次議價(jià)，再次進(jìn)行新形勢(shì)下隱形的“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

當(dāng)GPO、采購(gòu)聯(lián)盟、試點(diǎn)采購(gòu)等二次議價(jià)成為一種新常態(tài)時(shí)，省級(jí)藥品集中采購(gòu)的政策效果就無(wú)從談起，違背了70號(hào)文強(qiáng)調(diào)要求的“要堅(jiān)持藥品集中采購(gòu)方向，實(shí)行一個(gè)平臺(tái)、上下聯(lián)動(dòng)、公開(kāi)透明、分類(lèi)采購(gòu)”。

藥企價(jià)格空間是有限的，各地招標(biāo)采購(gòu)普遍的流通做法是互相比價(jià)。企業(yè)為應(yīng)對(duì)普遍面對(duì)的“二次議價(jià)”以及醫(yī)保局成立后開(kāi)展的藥品采購(gòu)，不得不從統(tǒng)籌設(shè)計(jì)角度，維護(hù)價(jià)格體系，但何其艱難！

目前，很多省、市、醫(yī)院仍然以人機(jī)對(duì)話開(kāi)展談判。這種談判看似公允公平，但是在一種信息溝通不暢、彼此無(wú)法掌握對(duì)方真實(shí)目的的背景下開(kāi)展。專(zhuān)家提出建議價(jià)時(shí)沒(méi)有給出科學(xué)明確、公平公開(kāi)的依據(jù)，僅以降價(jià)作為最終目的，主觀隨意色彩較濃。以西南某省醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院議價(jià)為例，有的第一輪專(zhuān)家建議價(jià)直接在投標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上砍掉60%，甚至還有1角的回價(jià)。有的專(zhuān)家不考慮企業(yè)給出的還價(jià)理由，第二輪給價(jià)僅在第一輪報(bào)價(jià)基礎(chǔ)上上浮幾角。

這樣的議價(jià)，沒(méi)有讓買(mǎi)賣(mài)交易雙方直接談判，取而代之的是電腦背后的專(zhuān)家“一價(jià)定江山”，曲解了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為議價(jià)主體”的政策內(nèi)涵，沒(méi)有給予企業(yè)平等的權(quán)利和機(jī)會(huì)。

省級(jí)平臺(tái)服務(wù)市場(chǎng)

2017年開(kāi)始，藥企忽然發(fā)現(xiàn)維價(jià)困難了。先是“兩票制”全國(guó)大規(guī)模推廣，后是一致性評(píng)價(jià)帶來(lái)的巨大挑戰(zhàn)。

對(duì)“兩票制”的看法，市場(chǎng)上有一種聲音：“價(jià)格虛高是由藥品集中采購(gòu)管制決定的，與渠道多少票無(wú)關(guān)。”這只說(shuō)對(duì)了一半，藥品價(jià)格確實(shí)是由集中采購(gòu)規(guī)制的，但價(jià)格虛高除了反映在藥品集中采購(gòu)領(lǐng)域，更多的“虛”是把合理的、不合理的價(jià)格捆綁在一起形成的一個(gè)鏈條，這個(gè)價(jià)格鏈條之所以邊界模糊，最大的原因在于：一味的市場(chǎng)逐利本性掙脫了行政管束的韁繩，沖破了公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)的紅線。

一致性評(píng)價(jià)則被寄予厚望：希望通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)促使藥品市場(chǎng)形成充分競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而降低藥品價(jià)格。但現(xiàn)實(shí)是，原研在觀望，甚至小步降價(jià)，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品反而受制于價(jià)格管制，不能輕易提價(jià)。許多省份出于保險(xiǎn)策略，基本上以全國(guó)最低價(jià)作為“安全栓”。

此次“4+7”方案推出，有業(yè)內(nèi)聲音認(rèn)為，同品種就算單一貨源中標(biāo)，但適應(yīng)癥類(lèi)似，可替代太多，處方筆、醫(yī)院、商業(yè)、企業(yè)一定存在“上有政策、下有對(duì)策”的應(yīng)對(duì)方法。筆者擔(dān)心的是，臨床上有的慢性病有藥品依從性，一旦實(shí)現(xiàn)大規(guī)模臨床替代，換藥后的不良反應(yīng)收集是否會(huì)做好？

未來(lái)，各種形式的藥品采購(gòu)百花齊放，組織、牽頭、監(jiān)管的省級(jí)平臺(tái)仍將肩負(fù)相關(guān)重任，但工作角度會(huì)有所轉(zhuǎn)換，即由過(guò)去的“市場(chǎng)服務(wù)”轉(zhuǎn)向“服務(wù)市場(chǎng)”。因此，藥品采購(gòu)不但不會(huì)被廢止，還會(huì)越來(lái)越縱橫交錯(cuò)，呈現(xiàn)高度分散化。帶量采購(gòu)的步伐在2019年不會(huì)停止，且會(huì)越來(lái)越頻繁。