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藥店實行積分制管理 超過6分將約談、警告

2018-11-15 13:45 點擊:

核心提示:醫(yī)保藥師、藥店實行積分制管理,記分超過6分約談、警告,記分超過9分中止相關(guān)協(xié)議1-3個月,滿12分或兩次超過9分解除相關(guān)協(xié)議。

醫(yī)保藥師、藥店實行積分制管理,記分超過6分約談、警告,記分超過9分中止相關(guān)協(xié)議1-3個月,滿12分或兩次超過9分解除相關(guān)協(xié)議。

11月12日,嘉興市社會保障事務(wù)中心印發(fā)了《嘉興市本級基本醫(yī)療保險定點零售藥店藥師協(xié)議管理細則(試行)》和《嘉興市本級基本醫(yī)療保險定點零售藥店積分制管理辦法(試行)》的通知(以下簡稱通知),對醫(yī)保藥師、藥店進行積分制管理。

醫(yī)保藥師積分制管理

對于醫(yī)保藥師積分周期,通知指出,積分周期為一個自然年度,積分最高不超過12分,一個積分周期期滿后,積分清零。

對于醫(yī)保藥師積分處理:

1.積分周期內(nèi)積分達到6分至8分的,由市社會保障事務(wù)中心(以下簡稱市“市社保事務(wù)中心”),會同定點藥店對該藥師進行約談、警示;

2.積分周期內(nèi)積分達到9分至11分的,市社保事務(wù)中心可中止《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》1-3個月;

3.積分周期內(nèi)積分達到12分的或連續(xù)兩個積分周期內(nèi)積分達到9分以上的,市社保事務(wù)中心取消該藥師解除《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》;涉及違法犯罪、取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》達到兩次或違規(guī)金額超過20萬元的,市社保事務(wù)中心注銷該醫(yī)保藥師服務(wù)編碼;

4.暫?!夺t(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》后申請恢復(fù)的,應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個工作日內(nèi),由藥師本人向市社保事務(wù)中心提交恢復(fù)履行《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請書及整改報告,并附上所在定點藥店的意見。市社保事務(wù)中心應(yīng)在收到上述材料后10個工作日內(nèi)作出是否同意恢復(fù)履行《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的決定;逾期不提出申請的視作自動放棄,直至《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》期滿;

5.醫(yī)保藥師因積分周期內(nèi)達到12分或連續(xù)兩個積分周期內(nèi)積分達到9分以上,被取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的,市社保事務(wù)中心自解除協(xié)議之日起兩年內(nèi)不再接受該藥師重新簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請;醫(yī)保藥師因違規(guī)而被行政處罰被取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的,市社保事務(wù)中心自取消協(xié)議之日起五年內(nèi)不再接受該藥師重新簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請;

6.醫(yī)保藥師因違規(guī)被注銷醫(yī)保藥師服務(wù)編碼的,市社保事務(wù)中心應(yīng)取消《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》,并不再與其簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》。

記分標(biāo)準(zhǔn)

(一)醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的,計12分:

1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的;

2.存在空刷卡、虛假上傳結(jié)算信息直接套取醫(yī)?;鹬С鲂袨榈?;

3.將非類藥品、生活用品、保健品等非醫(yī)保支付范圍費用串換成醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療材療給予刷卡結(jié)算,騙取醫(yī)?;鹬С龅?;

4.通過偽造、涂改醫(yī)學(xué)資料、單據(jù)、報表等手段騙取醫(yī)?;鹬С龅模?/p>

5.在藥品經(jīng)營管理中因存在違法行為被藥監(jiān)等行政部門處罰,并被吊銷執(zhí)業(yè)許可證的;

6.收集、滯留參保人員社會保障•市民卡的;

7.故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定,挑動參保人員上訪,造成惡劣影響的;

8.超量配藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)保基金損失,一年內(nèi)查實五次或違規(guī)金額累計≥5000元的;

9.無外配處方配售處方藥造成基金損失的,一年查實兩次或違規(guī)累計金額≥3000元的。

(二)醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的,每次記6分:

1.明知被他人冒名弄虛作假,卻不舉報的;

2.未進行證卡核實,導(dǎo)致人卡不符造成醫(yī)療保險基金損失的;

3.對外配處方未審核或?qū)徍瞬坏轿粚?dǎo)致基金不規(guī)范支出的;

4.將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給其他未簽訂服務(wù)協(xié)議的藥師進行醫(yī)保服務(wù)的;

5.超量售藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)保基金損失,一年內(nèi)查實三次或違規(guī)金額累計≥3000元,<5000元的;

6.無外配處方配售處方藥或其他違反醫(yī)療保險規(guī)定,造成基金損失,一年內(nèi)查實一次或違規(guī)金額累計≥1000元,<3000元的。

(三)醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的,每次記3分:

1.超量售藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?;饟p失,一年內(nèi)查實三次或違規(guī)金額累計≥1000元,<3000元的;

2.無外配處方配售處方藥,造成基金損失,一年內(nèi)查實一次違規(guī)金額<1000元的。

(四)醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的,每次記2分:

1.雙軌制藥品登記銷售信息登記不全,導(dǎo)致醫(yī)?;馃o法追溯的,每發(fā)生一例計1次;

2.超量配藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等,造成基金損失,一年查實金額累計<1000元的;

3.工作不到位,造成參保人有效投訴的;

4.其他違反醫(yī)療保險規(guī)定,造成基金損失的行為,違規(guī)金額累計<1000元的。

(五)醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的,每次記1分:

1.營業(yè)時間被查未在崗的;

2.藥品比對存在差錯,未造成基金損失的;

3.藥品未按條形碼輸入或現(xiàn)金銷售未打印小票的;

4.其他違反醫(yī)療保險規(guī)定,但未造成醫(yī)?;饟p失行為的。

醫(yī)保藥店積分制管理

對于醫(yī)保藥店積分周期,通知指出,積分周期為一年度,與《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》年度一致,積分最高不超過12分,一個積分周期期滿后,積分清零。

對于醫(yī)保藥店積分處理,在一個積分周期內(nèi),根據(jù)積分分別給予警告、限期整改、暫停、取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理,并對定點藥店負責(zé)人和相關(guān)管理人員、從業(yè)人員進行約談和教育。定點藥店可以在10個工作日內(nèi)對積分處理提出申訴意見,并提供必要的舉證材料。

1.積分周期內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,情節(jié)輕微的,予以警告;

2.積分周期內(nèi)積分達到6分(含6分)的,列為誠信重點管理對象,予以警告并責(zé)令限期整改,暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月,并予以通報;

3.積分周期內(nèi)積分達到6分以上(含6分)10分以下(不含10分)的,責(zé)令限期整改,每增加1分,暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時間延長1個月,并予以通報;

4.積分周期內(nèi)積分達到10分的,暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個月,增加1分,暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時間延長2個月,列入末位淘汰,并予以通報;暫停期滿經(jīng)申請驗收合格后方可恢復(fù)《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》;

5.積分周期內(nèi)積分達到12分或者連續(xù)兩個積分周期積分達到10分及以上的,取消《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》,并予以通報,兩年內(nèi)不予受理以相同法人名義登記的定點藥店《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請;

6.藥品連鎖經(jīng)營企業(yè)所屬定點藥店(直營店和連鎖店)作為獨立單位單獨記分。一個積分周期內(nèi),同一個醫(yī)藥連鎖經(jīng)營企業(yè)所屬定點藥店積分≥6分的門店達到總數(shù)的20%、不足30%的,暫停一年受理該藥品連鎖經(jīng)營企業(yè)新增《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請,責(zé)令限期整改;積分≥6分的門店達到總數(shù)的30%的,在暫停受理新增《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》申請的同時,責(zé)令其所屬所有定點藥店限期整改,并暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月。

記分標(biāo)準(zhǔn)

(一)發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的,記12分:

1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的;

2.未保存刷卡結(jié)算處及門店出入口監(jiān)控影像資料,或抽調(diào)時發(fā)現(xiàn)資料不全或者資料無效的(可有效證明不可抗力的情形除外);

3.通過空刷卡、虛假上傳結(jié)算信息直接套取醫(yī)保基金支出的;

4.非類藥品、生活用品、保健品等非醫(yī)保支付范圍費用串換成醫(yī)?;鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和醫(yī)療材料給予刷卡結(jié)算,騙取醫(yī)?;鹬С龅?;

5.通過偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)、報表等手段騙取醫(yī)?;鹬С龅?;

6.私自外拉醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)及刷卡器具的;

7.在藥品經(jīng)營管理中因存在違法行為被藥監(jiān)等行政部門處罰,并被吊銷營業(yè)執(zhí)照或取消經(jīng)營資格的;

8.收集、囤留參保人員社會保障•市民卡的;

9.無處方配售處方藥,累計金額≥3000元的;

10.存在其他嚴(yán)重違反醫(yī)保基金管理規(guī)定行為的。

(二)發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的,每次記5分:

1.未校驗市民卡或默許他人持非本人市民卡冒名購藥的;

2.藥品品種、經(jīng)營面積等與《嘉興市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》(嘉人社〔2016〕166號)不符的;

3.執(zhí)行向參保人員實行各種單方面讓利或優(yōu)惠措施的;

4.信息系統(tǒng)建設(shè)不規(guī)范的;

5.無處方配售處方藥,累計金額≥1000元,<3000元的。

(三)發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的,每記2分:

1.法人或投資人變更等應(yīng)備案事項未及時備案的;

2.基礎(chǔ)資料、進貨憑證等未在規(guī)定時間內(nèi)提供的;

3.醫(yī)保藥師信息未及時上傳陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺藥師庫的;

4.市場監(jiān)管部門信用等級評定為失信的;

5.隨機檢查發(fā)現(xiàn)銷售的藥品等與庫存不相符,再次抽查驗收,每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次;

6.無處方配售處方藥,累計金額<1000元的。

(四)發(fā)現(xiàn)以下違規(guī)行為之一的,每次記1分:

1.店容店貌不整潔,相關(guān)標(biāo)識不清的;

2.藥品擺放混亂,與非藥品沒有明顯區(qū)分或藥品標(biāo)簽不清的;

3.營業(yè)時間內(nèi)藥師未在崗的;

4.藥品比對存在差錯,未造成基金損失的;

5.藥品未按條形碼輸入或現(xiàn)金銷售未打印小票的;

6.藥店名稱、負責(zé)人、經(jīng)營范圍、經(jīng)營地址、經(jīng)營面積、銀行賬號變更等應(yīng)備案事項未及時備案的;

7.市場監(jiān)管部門信用等級評定為警示的;

8.配售藥品超量的,每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次;

9.配售藥品與限制范圍不符的,每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次;

10.未按醫(yī)保規(guī)定的支付價進行醫(yī)保費用結(jié)算的,每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次;

11.隨機檢查中首次發(fā)現(xiàn)銷售的藥品等與庫存不相符的,每發(fā)現(xiàn)一種藥品記一次;

12.向醫(yī)保人員售賣藥品的價格高于非醫(yī)保人員的藥品售賣價格,每發(fā)現(xiàn)一種藥品。

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責(zé)任編輯:露兒

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