作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重中之重，公立醫(yī)院綜合改革加快向深水區(qū)邁進(jìn)。《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者獲悉，近日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦國(guó)家公立醫(yī)院綜合改革效果復(fù)核正在各地緊鑼密鼓推進(jìn)。從中央和地方政策信號(hào)看，下一步，擴(kuò)大按病種收費(fèi)覆蓋面，嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用增幅，深化薪酬制度改革等內(nèi)容，將成為公立醫(yī)院改革的重頭戲。

在控費(fèi)方面，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委3月發(fā)布的《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》，各地要對(duì)全部取消藥品加成進(jìn)行階段性總結(jié)評(píng)估，并于4月底前將總結(jié)評(píng)估報(bào)告和整改措施報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦。

據(jù)悉，今年還將繼續(xù)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，并將控費(fèi)指標(biāo)細(xì)化分解到每家醫(yī)院。全面推行以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

事實(shí)上，這一思路在地方近日密集發(fā)布的2018年醫(yī)改工作要點(diǎn)中已經(jīng)有所體現(xiàn)。例如，青海省提出，各市（州）和省級(jí)公立醫(yī)院按病種收付費(fèi)的病種數(shù)要達(dá)到100種以上，復(fù)合式支付方式的基金支出占比達(dá)85%。山東省濟(jì)南市也提出，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種數(shù)和住院患者按病種付費(fèi)的覆蓋面，力爭(zhēng)使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增幅控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。北京市發(fā)改委副主任李素芳日前也透露，下一步要深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的改革，繼續(xù)完善藥品和醫(yī)療耗材采購(gòu)的機(jī)制，壓縮藥品和耗材價(jià)格居高的空間，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)。

“醫(yī)保支付改革的承受對(duì)象主要是公立醫(yī)院，醫(yī)保支付改革對(duì)公立醫(yī)院的不合理醫(yī)療和費(fèi)用增長(zhǎng)是重要牽制，也是調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置的重要政策手段。”國(guó)家發(fā)改委宏觀經(jīng)濟(jì)研究院社會(huì)所副研究員關(guān)博在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)說(shuō)。

薪酬制度改革也是公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一。2017年，上海、江蘇、浙江、安徽等11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份已經(jīng)各選擇三個(gè)市（州、區(qū)）開展為期一年的公立醫(yī)院薪酬改革試點(diǎn)。據(jù)悉，公立醫(yī)院薪酬改革試點(diǎn)今年將進(jìn)一步擴(kuò)圍。日前，四川省已經(jīng)提出，除去年試點(diǎn)的四個(gè)市外，其余每個(gè)市（州）也將選擇一至三家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革。

各地將優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)、合理確定公立醫(yī)院薪酬水平。譬如，陜西省將進(jìn)一步完善崗位績(jī)效工資制度，績(jī)效工資中用于激勵(lì)員工的比例，原則上不低于績(jī)效工資總量的60%。江蘇省將適當(dāng)提高公立醫(yī)院績(jī)效工資總量水平，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。擴(kuò)大內(nèi)部分配自主權(quán)，績(jī)效工資全部由公立醫(yī)院自主分配。

“未能解決好公立醫(yī)院人員激勵(lì)，是各類不合理醫(yī)療服務(wù)的重要誘因。下一步將加快推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬改革和人事制度改革，使各類醫(yī)療服務(wù)人員分配與教育周期、技術(shù)含量、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和崗位貢獻(xiàn)更加匹配。”關(guān)博說(shuō)。

“薪酬改革的目的是把醫(yī)生的勞務(wù)收入提到應(yīng)有的水平，從而體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，但在這個(gè)過程中不能‘一刀切’。”

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院健康保險(xiǎn)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心執(zhí)行主任于保榮告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者。

公立醫(yī)院本質(zhì)還是公益性的服務(wù)。李素芳指出，下一步，要推動(dòng)建立公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)公益性服務(wù)的種類和成本機(jī)制，完善財(cái)政補(bǔ)償?shù)恼?，引?dǎo)公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理。

加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，對(duì)公立醫(yī)院改革提速也具有明顯作用。中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，此前公立醫(yī)院改革之所以停滯不前，表面上好像是公益性還是競(jìng)爭(zhēng)性的權(quán)衡取舍，但在體制上是行政化還是去行政化，在本質(zhì)上則是非法人化還是法人化的理念沖突。

“一方面，要確定公立醫(yī)院適度規(guī)模水平；另一方面，要落實(shí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理自主權(quán)”。關(guān)博說(shuō)。于保榮建議，在控制公立醫(yī)院規(guī)模的同時(shí)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，“產(chǎn)權(quán)是最大的激勵(lì)”，未來(lái)應(yīng)發(fā)展更多的民營(yíng)醫(yī)院。

清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏也對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，公立醫(yī)院改革不能單純依靠政府，或者單純依靠市場(chǎng)。破解公立醫(yī)院改革困局、建設(shè)公益醫(yī)院，也需要政府和社會(huì)資本的合作。“應(yīng)該在醫(yī)院的輕資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)領(lǐng)域大力培育社會(huì)企業(yè)，除醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需要規(guī)制外，其余放開，政府負(fù)責(zé)管理好國(guó)有資產(chǎn)。這種配合有利于形成更好的基本醫(yī)療服務(wù)供給體系。”楊燕綏建議。

于保榮還指出，公立醫(yī)院改革的最終目的是為了解決老百姓看病貴、看病難問題。從醫(yī)療服務(wù)體系上看，看病難突出體現(xiàn)在一線城市，表面看問題出在大醫(yī)院，究其根源則是縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村或者城市里的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平跟不上。公立醫(yī)院改革離不開分級(jí)診療的深入推進(jìn)，“對(duì)于基層公立醫(yī)院，可以保持一定的規(guī)模，但是要提高其醫(yī)療水平”。