藥企營銷或?qū)⒂瓉碇旅粨簦?/p>

昨日（16日），國家發(fā)改委網(wǎng)站公布《關于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格[2017]68號）（下稱《通知》），這份由發(fā)改委會同衛(wèi)計委、人力資源社會保障部聯(lián)合發(fā)出的通知，宣布在2011年試點基礎上，進一步擴大范圍，對320個病種實行按病種收費，并明確給出實施時間表——城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不能少于100個。

更大范圍實施、更嚴監(jiān)管

“按照診斷明確、技術成熟、并發(fā)癥少、療效確切的原則，我們遴選了320個病種，供各地在推進按病種收費時使用。”《通知》要求，各地要在前期改革試點基礎上，進一步擴大按病種收費的病種數(shù)量，重點在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領域開展按病種收費工作，鼓勵將日間手術納入按病種收費范圍。

盡管一直存在爭議，但源自80年代美國控制醫(yī)療費用快速增長有效手段的“按病種付費模式”（Diagnosis Relatedgroups－prospective paymentsystem  DRGs－PPS，指按照疾病分類方法，以ICD為基礎），一直被大多數(shù)觀點認為是控制醫(yī)藥費用不合理增長的有效方式。

公開資料顯示，這一概念早在20世紀80年代末被引入中國，2011年時全國已有不少地區(qū)開始試點按病種付費。

如2011年安徽省新農(nóng)合對65組重大疾病實施按病種付費；北京在北京大學第三醫(yī)院等6家醫(yī)院啟動按病種分組付費（DRGs）試點工作，共計106個病組實行DRGs結算；河南省選擇30個常見病，在30所醫(yī)院進行按病種付費試點等。

相比2011年在多地推出的104個病種付費，此次三部門聯(lián)合發(fā)文，除范圍明顯擴大、病種數(shù)量增多外，很直觀的一點是，新規(guī)對按病種付費的約束明顯明晰化。

“按病種收費標準原則上實行最高限價管理。按病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費用。在病種費用外不得另行收費，不得將入院后的檢查檢驗費用轉(zhuǎn)為門診收費。”《通知》強調(diào)。

不僅如此，針對此前多地實行按病種付費時出現(xiàn)的執(zhí)行問題，《通知》更進一步強調(diào)，“要將按病種收費納入公立醫(yī)療機構績效考核體系，加強對病種費用變化、服務效率、服務質(zhì)量的評估和監(jiān)督。醫(yī)療機構不得推諉重病患者，不得無故縮短患者住院時間、分解患者住院次數(shù)”等細化要求。

更嚴苛競價、顛覆醫(yī)藥營銷潛規(guī)則

按病種付費的導向下，藥企的產(chǎn)品能否進入臨床路徑將是實現(xiàn)銷售的前提條件。

“相比目前醫(yī)院普遍使用的后付制，“預付制”的按病種付費，即醫(yī)院的診療收入取決于患者數(shù)量、服務類型、業(yè)務綜合增長速度等因素‘打包’支付，與具體給予某個患者提供的服務內(nèi)容相對‘脫鉤’，使原本作為醫(yī)院收入主要來源的藥品收入變成了成本項，有利于增強醫(yī)保部門對于支付給醫(yī)院的醫(yī)保費用的控制，迫使醫(yī)院自覺控制診療費用，減少不必要的醫(yī)療服務項目。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾就此話題向賽柏藍表示。

而在藥品市場占據(jù)8成份額的醫(yī)院終端的用藥習慣和規(guī)則的改變，毫無疑問，將劇烈傳導至其上游的生產(chǎn)和銷售的所有藥企身上。

一個基本的共識已經(jīng)在業(yè)界達成——按病種付費引導下，醫(yī)院的用藥結構將發(fā)生，價格虛高的藥品將逐漸被性價比高的廉價藥品所替代，藥企的市場競爭規(guī)則將由扭曲的“高定價、暗回扣”非法競爭和潛規(guī)則轉(zhuǎn)化為追求理性的“高性價、明折扣”公平競爭，對患者的過度用藥、不合理用藥等現(xiàn)象將得到相應的遏制。

“藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序?qū)⒒謴驼?，彼此之間的競爭不再是商業(yè)賄賂的競爭，而是質(zhì)量、價格、服務、效率、管理的競爭，這種競爭環(huán)境下，醫(yī)藥企業(yè)的競爭規(guī)則將發(fā)生根本改變，優(yōu)勝劣汰機制發(fā)揮作用，有利于促進醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)范健康發(fā)展，有利于促進醫(yī)藥行業(yè)集中度的自然提高。”牛正乾告訴賽柏藍。

據(jù)此，米內(nèi)網(wǎng)觀點指出，按病種付費采用的是費用總額打包制的計算方案，這意味著耗材、藥品將會成為醫(yī)院的成本費用而非收入，這會導致醫(yī)院選擇性價比更高的藥品，獨家產(chǎn)品企業(yè)重點關注藥品臨床價值的證據(jù)收集，多家生產(chǎn)企業(yè)將要面臨越來越嚴酷的價格戰(zhàn)。

據(jù)悉，全國多地已經(jīng)在此前基礎上進一步深化和擴大按病種付費方式。

公開資料顯示，天津市近日印發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險按病種付費和收費試點工作的通知》，決定在實施公立醫(yī)院改革的三級醫(yī)保定點醫(yī)院，開展首批按病種付費和收費改革試點；安徽省出臺了《關于推進按病種收費改革指導意見》，自2017年1月1日起執(zhí)行；浙江省人力社保廳決定選擇部分臨床診治方案成熟、實際就診人數(shù)較多的住院常見病種，已于2016年底前啟動按病種支付方式改革試點工作；按照山東省公立醫(yī)院綜合改革重點工作任務分工要求，2016年上半年，公立醫(yī)療機構全面實施第一批中醫(yī)優(yōu)勢病種收費方式改革等。

對藥企而言，以往粗放型的營銷和生產(chǎn)方式都將直接接受來自終端市場“病種準入”的嚴酷挑戰(zhàn)，而臨床路徑毫無疑問必須被藥企作為一項重點準入工作來做，關注并積累循證醫(yī)學證據(jù)，關注指南和規(guī)范，引導藥學真正對醫(yī)學的回歸與結合。

附：

關于推進按病種收費工作的通知

發(fā)改價格[2017]68號

各省（區(qū)、市）發(fā)展改革委、物價局，衛(wèi)生計生委（局），人力資源社會保障廳（局）：

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署和要求，2011年國家啟動了按病種收費方式改革試點工作，各地積極選擇部分病種進行試點，取得初步成效，對規(guī)范診療行為和控制醫(yī)藥費用不合理增長起到了積極作用。為進一步貫徹落實國務院辦公廳《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）、《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）以及國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、財政部等四部門《關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知》（發(fā)改價格〔2016〕1431號）有關精神，深入推進按病種收費改革工作，現(xiàn)就有關問題通知如下：

一、逐步擴大按病種收費范圍

各地要在前期改革試點基礎上，進一步擴大按病種收費的病種數(shù)量，重點在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領域開展按病種收費工作，鼓勵將日間手術納入按病種收費范圍。

各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。各地要抓緊制定推進按病種收費的實施細則，于2017年6月底前向社會公布并組織實施。

二、合理確定具體病種和收費標準

結合各地前期試點和病種臨床路徑管理工作，按照診斷明確、技術成熟、并發(fā)癥少、療效確切的原則，我們遴選了320個病種，供各地在推進按病種收費時使用（具體目錄見附件）。相關病種技術規(guī)范，將委托有關行業(yè)學會或協(xié)會，統(tǒng)一對外發(fā)布，作為各地推進按病種收費改革、制定收費標準的參考。各地可在國家公布的320個病種范圍內(nèi)選擇開展，也可根據(jù)當?shù)貙嶋H自行確定具體病種。

各地要按照“有激勵、有約束”的原則制定病種收費標準，逐步建立收費標準動態(tài)調(diào)整機制。收費標準要以醫(yī)療服務合理成本為基礎，體現(xiàn)醫(yī)療技術和醫(yī)務人員勞務價值，參考既往實際發(fā)生費用等進行測算。

按病種收費標準原則上實行最高限價管理。按病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費用。在病種費用外不得另行收費，不得將入院后的檢查檢驗費用轉(zhuǎn)為門診收費。

三、扎實做好按病種收付費銜接

各地價格、衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門要加強溝通協(xié)調(diào)，做好按病種收費和付費改革的銜接，充分發(fā)揮按病種收付費的協(xié)同作用，形成政策合力，控制不合理費用增長，降低群眾個人費用負擔。

醫(yī)保經(jīng)辦機構要結合本地實施按病種收費的病種，綜合考慮醫(yī)保基金承受能力和參保人員負擔水平等因素，通過與醫(yī)療機構進行談判協(xié)商，合理確定相應病種的醫(yī)保付費標準，并根據(jù)實際情況及時調(diào)整。

四、認真落實各項改革政策

各地在改革中要加強組織領導，建立部門分工協(xié)作、密切配合的工作機制，狠抓政策落實。各地價格、衛(wèi)生計生部門要制定出臺考核醫(yī)療機構按病種收費工作的政策措施，強化激勵約束，建立獎懲機制，調(diào)動醫(yī)療機構按病種收費的積極性和主動性。

要將按病種收費納入公立醫(yī)療機構績效考核體系，建立按病種收費監(jiān)督評價機制，確定科學合理的評價指標，充分利用信息化技術，加強對病種費用變化、服務效率、服務質(zhì)量的評估和監(jiān)督。

醫(yī)療機構不得推諉重病患者，不得無故縮短患者住院時間、分解患者住院次數(shù)。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要進一步改革醫(yī)保支付方式，強化基金預算管理，完善談判協(xié)商機制，科學制定按病種付費標準。

醫(yī)療服務實行按病種收費是推進醫(yī)療服務定價機制改革、建立多種形式并存定價方式的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)療費用不合理增長、減輕患者負擔的重要手段。各地務必高度重視，在推進按病種收費改革過程中，要強化新聞宣傳，正確引導輿論，為推進按病種收費創(chuàng)造良好環(huán)境。改革中遇到新情況和新問題，要及時向國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障部報告。

國家發(fā)展改革委

國家衛(wèi)生計生委

人力資源社會保障部

2017年1月10日