隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入，公立醫(yī)院藥品零加成已經(jīng)在全國(guó)多個(gè)地區(qū)展開。按照之前的規(guī)劃，藥品零加成之后的醫(yī)院收入減少將主要由醫(yī)院的服務(wù)收入提高來(lái)彌補(bǔ)，剩下的20%分別由政府的財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)院自身削減成本來(lái)補(bǔ)充。但是，公立醫(yī)院的服務(wù)性收入長(zhǎng)期以來(lái)維持低價(jià)，短期內(nèi)大幅度提高仍有一定的難度，總體仍存在一定的缺口。而且，公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)不計(jì)成本的擴(kuò)張引發(fā)了醫(yī)療成本居高不下，快速降低成本的難度還比較大。

為了符合政策的要求，又要維持原先的發(fā)展態(tài)勢(shì)，公立醫(yī)院急需轉(zhuǎn)嫁自身的成本并將損失盡可能的彌補(bǔ)回來(lái)。因此，在目前這樣的局面下，原先在民營(yíng)醫(yī)療體系的供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)獲得了公立醫(yī)院的青睞。

本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)是之前一直在各地發(fā)展的藥房托管模式的升級(jí)版本，之前主要應(yīng)用于民營(yíng)資本托管的公立醫(yī)療體系內(nèi)。供應(yīng)鏈模式最大的優(yōu)勢(shì)是將醫(yī)院的以藥品采購(gòu)為核心的多個(gè)職能部門外包，形成以向醫(yī)院提供產(chǎn)品的服務(wù)鏈條，從而在其中獲取收益。在民營(yíng)資本托管的公立醫(yī)院體系下，公立醫(yī)院本身是非營(yíng)利性的，供應(yīng)鏈本身盈利即可。

但是，在目前公立醫(yī)院自身希望自建或合作的供應(yīng)鏈體系下，公立醫(yī)院不僅將藥房、采購(gòu)和其他相關(guān)成本甩給供應(yīng)鏈，還需要供應(yīng)鏈公司按照一定的比例向其提供收益分成或固定上繳收益。這對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，不僅可以將零差率下的部分成本直接砍掉，還可以再次從中獲取收益，絲毫不影響自身的發(fā)展。

從現(xiàn)階段來(lái)看，公立醫(yī)院發(fā)展供應(yīng)鏈模式是必然的選擇，由于服務(wù)費(fèi)用上漲不是一蹴而就的，政府補(bǔ)貼又是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，自身的成本控制能力本來(lái)就薄弱，一下子扭轉(zhuǎn)還很難適應(yīng)。這種種因素疊加在一起推動(dòng)了供應(yīng)鏈模式興起。在供應(yīng)鏈模式下，不僅藥品零加成的政策需求得到了滿足，醫(yī)院的收入可能不僅不會(huì)減少還會(huì)增加。

隨著公立醫(yī)院供應(yīng)鏈模式的展開，市場(chǎng)相應(yīng)將發(fā)生一定的變化，原先批發(fā)商或藥企直接向醫(yī)院銷售產(chǎn)品，現(xiàn)在都改向供應(yīng)鏈公司出售。伴隨著兩票制的出臺(tái)，控制終端渠道的供應(yīng)鏈的話語(yǔ)權(quán)將進(jìn)一步得到增強(qiáng)，這將擠壓批發(fā)商和藥企的利益，迫使他們直接進(jìn)場(chǎng)參與到供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)中來(lái)，從而將整個(gè)鏈條最終掌握在自己手中。最終的產(chǎn)品鏈條將是直接從藥企到醫(yī)院或者只經(jīng)過一家批發(fā)商，這樣的渠道特點(diǎn)決定了藥企或批發(fā)商將更緊密的與醫(yī)院形成利益共同體。

表面來(lái)看，供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)與GPO或IDNs有著一定的相似，由一個(gè)聯(lián)合采購(gòu)體來(lái)操作，可以集中幾十到數(shù)百家醫(yī)院的體量，能夠降低成本并提高效率。但事實(shí)上，GPO模式僅限于藥品采購(gòu)和相關(guān)的服務(wù)，這類組織在國(guó)外一般都是非盈利性機(jī)構(gòu)，不僅不會(huì)向醫(yī)院繳納收入，還要向醫(yī)院收取服務(wù)費(fèi)，其中也不存在灰色地帶。而且，由于中國(guó)每家醫(yī)院的需求不同，在這其中的業(yè)務(wù)拓展是重資源型，每家的談判和給予的利益都是不同的，整體的擴(kuò)張是極為地域性的，難以規(guī)?；膹?fù)制到其他地區(qū)。

從上述的簡(jiǎn)單分析來(lái)看，藥品零加成不僅沒有破除以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾，反倒是加強(qiáng)了醫(yī)和藥的聯(lián)盟，最終推動(dòng)了市場(chǎng)向著政策相反的方向發(fā)展?？梢哉f(shuō)，供應(yīng)鏈模式是以藥養(yǎng)醫(yī)的加強(qiáng)版。在這樣的可能局面下，政策肯定會(huì)加碼，從而與供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)形成了互相博弈的局面。

無(wú)論是藥房托管還是供應(yīng)鏈模式，目前并沒有政策明令禁止，在短期內(nèi)全面禁止的可能性也不會(huì)太大，畢竟一系列的政策推出后對(duì)公立醫(yī)院形成了很大壓力，在部分地區(qū)財(cái)政補(bǔ)貼不到位的情況下，還是需要給公立醫(yī)院喘息的機(jī)會(huì)。但對(duì)供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)的控制將會(huì)是政策考量的關(guān)鍵。

首先，誰(shuí)能參與供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)。如果直接禁止藥企或批發(fā)商進(jìn)入供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)，對(duì)于打破醫(yī)和藥之間的聯(lián)盟將會(huì)起到作用，如果后續(xù)進(jìn)場(chǎng)的是支付方醫(yī)保來(lái)控制供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)，將能有效的改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，特別是借鑒國(guó)外的PBM模式，供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)一躍而變?yōu)榭刭M(fèi)的工具。不排除在局部地區(qū)的試點(diǎn)會(huì)采取這種模式。

其次，門診藥房的移出。既然醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了藥品零加成，藥品的采購(gòu)和相關(guān)的服務(wù)事實(shí)上已經(jīng)成為成本而不是收益，如果為了醫(yī)院減輕成本考慮，直接將門診藥房移出醫(yī)院將從根本上解決目前的醫(yī)院成本高企的困境。但醫(yī)院藥房的移出事實(shí)上還牽涉到醫(yī)生的收入問題，如果不能大幅度提高醫(yī)生的收入，勢(shì)必將引發(fā)一系列的問題，從而無(wú)法保證醫(yī)院的有效服務(wù)。當(dāng)然，這一手段是釜底抽薪之舉，一舉能解決多重問題，會(huì)否實(shí)施仍有待觀察。

最后，供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)的監(jiān)管。由于供應(yīng)鏈并不是在醫(yī)院內(nèi)部，這將引發(fā)監(jiān)管的外延，特別是針對(duì)那些灰色鏈條。因此，隨著監(jiān)管的加強(qiáng)，供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)必將受到打壓，這將推動(dòng)監(jiān)管體系的變革。從三明的模式來(lái)看，政策在監(jiān)管上的細(xì)化并不困難，主要是執(zhí)行和貫徹的挑戰(zhàn)。一旦監(jiān)管機(jī)構(gòu)獲得整合，供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)將面臨很大的沖擊。

因此，供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)一旦做大，必將引發(fā)監(jiān)管的加強(qiáng)，從而制約這類模式的擴(kuò)張，如果引入醫(yī)保或直接將門診藥房移出，都將事實(shí)上解構(gòu)這類模式。總體來(lái)看，供應(yīng)鏈模式只是醫(yī)改深化后的過渡形態(tài)，隨著改革的進(jìn)一步深入將最終自我瓦解。