不靠賣藥掙錢，為了彌補(bǔ)減少的收益，不少地區(qū)的醫(yī)院都采用了提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、降低檢查費(fèi)用、按病種病組付費(fèi)、控制運(yùn)營(yíng)成本的思路，同時(shí)政府予以兜底。

專家指出，取消藥品加成、調(diào)整服務(wù)價(jià)格只是第一步，還應(yīng)統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革，轉(zhuǎn)變激勵(lì)機(jī)制。

日前，有媒體報(bào)道，取消藥品加成后，一些腫瘤醫(yī)院作為用藥大戶，一年損失數(shù)億元，如坐針氈。

根據(jù)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開，試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。目前，已有200個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)。

不靠賣藥掙錢，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)有困難嗎？腫瘤醫(yī)院用藥較多，必然會(huì)造成巨額虧空嗎？記者進(jìn)行了采訪。

1問(wèn) 試點(diǎn)城市試出啥經(jīng)驗(yàn)？

提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理虧損政府兜底

城市公立醫(yī)院不靠賣藥掙錢，已有地方做出探索。

衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，目前全國(guó)有1977個(gè)縣（市）推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，100個(gè)試點(diǎn)城市推開城市公立醫(yī)院綜合改革，這些地方都在開展取消藥品加成。今年又增加100個(gè)試點(diǎn)城市，取消藥品加成的城市達(dá)到200個(gè)。

試點(diǎn)效果怎么樣呢，醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)運(yùn)營(yíng)困難嗎？

實(shí)際上，有些城市取消藥品加成已有一些年頭，如北京、上海、蕪湖和深圳。

2012年，北京在友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、同仁醫(yī)院5家醫(yī)院進(jìn)行了試點(diǎn)；上海選擇了華山醫(yī)院北院、瑞金醫(yī)院北院、仁濟(jì)醫(yī)院南院、市六醫(yī)院東院4家醫(yī)院試點(diǎn)；蕪湖較早地在8家市直屬公立醫(yī)院及部分縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了試點(diǎn)；深圳全部市屬公立醫(yī)院進(jìn)行了改革。

上述地區(qū)，都探索出了一些好經(jīng)驗(yàn)。深圳、上海、蕪湖3市，實(shí)行的是“一升、兩降、一增、一兜底”，即取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品采購(gòu)價(jià)格和部分檢查費(fèi)用，新增藥事服務(wù)費(fèi)，若出現(xiàn)合理政策性虧損，則由政府兜底，醫(yī)保則在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，探索按病種、按項(xiàng)目付費(fèi)等方式。

北京實(shí)施的是“一升、一降、一兜底”，即取消藥品加成后，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，部分試點(diǎn)醫(yī)院降低檢查和器材費(fèi)用，政府投入到位的情況下，若存在合理政策性虧損，則由政府兜底，醫(yī)保則在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，探索住院人次按病組付費(fèi)的方式。

蕪湖進(jìn)行了兩輪醫(yī)藥分開改革，設(shè)了“藥事增值費(fèi)”彌補(bǔ)虧損；北京市設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，并用醫(yī)保補(bǔ)償，患者滿意度提高，就醫(yī)行為趨于理性，藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，對(duì)次均門診花費(fèi)大于246.67元的非醫(yī)?；颊?，可減輕其門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

改革后，深圳財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比例達(dá)到24.8%，藥占比、次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用維持在國(guó)內(nèi)較低水平。

在浙江省公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，零差率之后藥品利潤(rùn)差額的70%—80%由調(diào)價(jià)后的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)給，10%左右由政府補(bǔ)貼，剩余部分則由醫(yī)院通過(guò)精益運(yùn)營(yíng)來(lái)彌補(bǔ)，倒逼醫(yī)院改革運(yùn)行機(jī)制。

2問(wèn) 靠漲服務(wù)費(fèi)能不虧嗎？

多管齊下維持運(yùn)轉(zhuǎn)，大醫(yī)院應(yīng)增疑難病人比重

藥品加成收入，一般占醫(yī)院收入40%以上。有些醫(yī)院對(duì)藥品加成收入依賴較重，比如縣級(jí)醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、中醫(yī)院等，是不是面臨更多困難，必然造成虧損呢？

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦提出，取消藥品加成，醫(yī)院由此減少的收入，由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府的補(bǔ)助、降低醫(yī)院的運(yùn)行成本等多方來(lái)承擔(dān)。調(diào)整價(jià)格之后，通過(guò)提高醫(yī)保的保障水平、改革醫(yī)保支付方式等，使老百姓看醫(yī)的負(fù)擔(dān)不增加。

另外，醫(yī)院通過(guò)科學(xué)化、精細(xì)化的管理，降低醫(yī)院的運(yùn)行成本。政府補(bǔ)助主要投在基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、符合政策規(guī)定的離退休人員工資和政策性虧損等6個(gè)方面，同時(shí)會(huì)對(duì)一些運(yùn)行費(fèi)用增加補(bǔ)助。“實(shí)踐證明，通過(guò)這幾方面共同承擔(dān)，是可以在取消藥品加成之后維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授陶紅兵分析，取消藥品加成，主要是改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。但目前醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)還存在不少問(wèn)題，如收入中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)偏低，還有很大上升空間；由于功能定位不清晰，專家花太多時(shí)間看常見病、多發(fā)病而造成虧損，在當(dāng)今按病種付費(fèi)等支付改革的背景下，大醫(yī)院尤其需要改變病人結(jié)構(gòu)，增加疑難復(fù)雜病人的比重；在政府補(bǔ)助方面，需要落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，增加對(duì)醫(yī)院運(yùn)行方面的補(bǔ)助；從管理方面來(lái)看，部分醫(yī)院盲目擴(kuò)張、每年要償還基建和設(shè)備貸款本金和利息，醫(yī)院需要通過(guò)科學(xué)化、精細(xì)化的運(yùn)營(yíng)管理，降低運(yùn)行成本。

“需要評(píng)估醫(yī)院成本，確定合理政策性虧損，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、落實(shí)政府補(bǔ)助，以及通過(guò)醫(yī)保支付、管理考核、監(jiān)管評(píng)估等各種手段，管控管理成本。這樣，可以彌補(bǔ)取消的加成收入。”陶紅兵說(shuō)。

簡(jiǎn)單用“加減法”改革很容易造成醫(yī)院虧損。北京市在其余沒(méi)有實(shí)行醫(yī)療改革的市屬醫(yī)院進(jìn)行測(cè)算發(fā)現(xiàn)，單純用增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、取消藥品加成的辦法來(lái)推進(jìn)，有8家醫(yī)院虧損比較嚴(yán)重。

3問(wèn) 補(bǔ)償機(jī)制改革能開幾個(gè)進(jìn)水口？

統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革，支付制度應(yīng)更合理

取消藥品加成，是公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制的第一步。在此之后，還應(yīng)統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革，轉(zhuǎn)變激勵(lì)機(jī)制。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明表示，補(bǔ)償機(jī)制改革包括落實(shí)政府財(cái)政投入政策、支付制度改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、藥品招標(biāo)采購(gòu)等在內(nèi)的一組改革措施。取消藥品加成，調(diào)整服務(wù)價(jià)格，是目前補(bǔ)償機(jī)制改革的第一步，只改變了醫(yī)院利潤(rùn)的來(lái)源結(jié)構(gòu)，回扣的激勵(lì)仍然存在，不能從根本上解決以藥養(yǎng)醫(yī)、提供者行為不規(guī)范問(wèn)題。“取消藥品加成的改革，必然是一項(xiàng)綜合的改革。公立醫(yī)院改革的目標(biāo)之一，就是統(tǒng)籌推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、采購(gòu)機(jī)制等方面的綜合改革。相應(yīng)的配套改革同步推進(jìn)，才能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。”

支付制度改革被寄予厚望。吳明建議，將“病種付費(fèi)+臨床路徑+質(zhì)量監(jiān)控+醫(yī)院、醫(yī)生收入分配激勵(lì)”的綜合支付制度改革，作為重要的補(bǔ)償機(jī)制改革措施。中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)饒克勤也曾表示，增加政府投入、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格之后，“醫(yī)保應(yīng)發(fā)揮第三方付費(fèi)機(jī)制的控制作用，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行大部分付費(fèi)，也對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員的大部分收入，將會(huì)從醫(yī)保中來(lái)。”

有學(xué)者研究國(guó)外經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的關(guān)鍵，是引入成本效益理論，從支付方式、考核評(píng)估等方面轉(zhuǎn)變激勵(lì)機(jī)制，根據(jù)服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量、成本管控效果進(jìn)行補(bǔ)償，引導(dǎo)公立醫(yī)院合理使用公共預(yù)算，提供成本效果較好的服務(wù)。其中一個(gè)重要的手段，是依托病種成本核算和按病組付費(fèi)的方式，參與定價(jià)和談判，合理確定醫(yī)療服務(wù)單元的支付標(biāo)準(zhǔn)。業(yè)內(nèi)不少專家認(rèn)為，該經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。