國家衛(wèi)生計(jì)生委近日發(fā)布了《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》(簡稱《通知》)，提出全面構(gòu)建藥品集中采購新機(jī)制，藥品采購將分五類進(jìn)行，并在年內(nèi)啟動(dòng)新一輪藥品集中采購工作。

專家認(rèn)為，分類采購的優(yōu)勢在于通過市場適度調(diào)整藥品的價(jià)格，同時(shí)對于特殊藥品，政府可以運(yùn)用行政手段保障供應(yīng)。專家建議在解決藥品價(jià)格虛高的同時(shí)，應(yīng)加快破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系性癥結(jié)，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保配套政策。

新規(guī)　藥品采購將分五類進(jìn)行

《通知》規(guī)定，藥品采購分五類進(jìn)行，包括招標(biāo)采購藥品、談判采購藥品、直接掛網(wǎng)采購藥品、國家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品、麻醉藥品和第一類精神藥品。

招標(biāo)采購藥品，可根據(jù)上一年度藥品采購總金額中各類藥品的品規(guī)采購金額百分比排序，將占比排序累計(jì)不低于80%、且有3家及以上企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品納入招標(biāo)采購范圍。

談判采購藥品實(shí)行國家和省級談判聯(lián)動(dòng)，年內(nèi)國家將啟動(dòng)部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品談判試點(diǎn)。對于一時(shí)不能納入談判試點(diǎn)的藥品，繼續(xù)探索以?。▍^(qū)、市）為單位的量價(jià)掛鉤、價(jià)格合理的集中采購實(shí)現(xiàn)路徑和方式，并實(shí)行零差率銷售。鼓勵(lì)省際跨區(qū)域聯(lián)合談判，結(jié)合國家區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略，探索形成適應(yīng)醫(yī)保支付政策的區(qū)域采購價(jià)格。

“引入談判采購即意味著由國家牽頭，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，把不合理的藥價(jià)談下來。”談判采購單靠某一醫(yī)院或者省市的力量很難做到，因此要在國家層面上建立一個(gè)多方共同參與的價(jià)格談判機(jī)制，共同為降低藥價(jià)努力。

國家衛(wèi)計(jì)委藥政司司長鄭宏介紹說，經(jīng)測算，整個(gè)專利藥和獨(dú)家品種的銷售額，在市場上應(yīng)該有600多億至700多億。政策落實(shí)后，這六七百億的藥品能減少支出100多億。

直接掛網(wǎng)采購藥品，包括婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品、基礎(chǔ)輸液、常用低價(jià)藥品以及暫不列入招標(biāo)采購的藥品。國家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品要按照全國統(tǒng)一采購價(jià)格直接網(wǎng)上采購，不再議價(jià)。麻醉藥品和第一類精神藥品仍暫時(shí)實(shí)行最高出廠價(jià)格和最高零售價(jià)格管理。

“藥品采購這個(gè)環(huán)節(jié)上常用低價(jià)藥品國家給了一個(gè)最高標(biāo)準(zhǔn)，納入常用低價(jià)藥清單的西藥，日均費(fèi)用不超過3塊錢，中成藥不超過5塊錢。”鄭宏介紹，常用低價(jià)藥品的政策措施出臺以后，這類藥品的價(jià)格將總體平穩(wěn)。在供應(yīng)保障方面，很多企業(yè)將恢復(fù)生產(chǎn)低價(jià)藥，因?yàn)檫€是給企業(yè)帶來了利潤。

此外，《通知》明確對醫(yī)院藥品采購和管理的要求。醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購計(jì)劃，具體到通用名、劑型和規(guī)格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種。

值得注意的是，《通知》明確藥品采購預(yù)算一般不高于醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的25%至30%。醫(yī)院從藥品交貨驗(yàn)收合格到付款的時(shí)間不得超過30天。由銀行提供相應(yīng)藥品周轉(zhuǎn)金服務(wù)，加快醫(yī)院付款時(shí)間。逐步實(shí)現(xiàn)藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下。建立處方點(diǎn)評和醫(yī)師約談制度。這是為了從預(yù)算環(huán)節(jié)控制藥品費(fèi)用，有利于降低藥品的虛高價(jià)格。

除弊　劍指藥價(jià)虛高頑疾

在我國，公立醫(yī)院是藥品銷售的主要渠道，占了全國藥品市場八成以上的份額。這意味著，公立醫(yī)院今后如何采購藥品，事關(guān)每位患者利益。而取消政府定價(jià)的新一輪藥品價(jià)格改革啟動(dòng)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中采購，成了控制和形成藥價(jià)過程中最直接的一道“關(guān)口”。

事實(shí)上，以往的藥品集中招標(biāo)采購機(jī)制下，招采脫節(jié)、量價(jià)分離等問題曾長期存在。以省級為單位的藥品集中采購制度，因暗箱操作、地方保護(hù)、目錄太多等因素，造成大量體系性問題。一方面為了爭取市場份額，一些企業(yè)只能采取“以價(jià)格換市場”，相互間陷入了價(jià)格大戰(zhàn)，結(jié)果一些基本和常用藥物的價(jià)格越招越低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本價(jià)。另一方面卻是地方保護(hù)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的延續(xù)，又造成藥品價(jià)格虛高。如果再加上“二次議價(jià)”的放開，使得藥品生產(chǎn)企業(yè)再度面臨新的壓力，企業(yè)的經(jīng)營成本將會(huì)增加，在無法杜絕商業(yè)賄賂的情況下，醫(yī)藥企業(yè)不僅要“養(yǎng)”醫(yī)生，還要“養(yǎng)”醫(yī)院。

專家認(rèn)為，《通知》各項(xiàng)措施將破解針對藥價(jià)虛高、醫(yī)院藥品招標(biāo)與采購脫節(jié)、“低價(jià)藥”越來越難買等問題，確保藥價(jià)回歸合理區(qū)間，既減輕患者的負(fù)擔(dān)，也將促進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)體系的改革。

“以往公立醫(yī)院藥品采購平臺上的價(jià)格存在虛高的現(xiàn)象，也存在一些廉政方面的問題。”一位接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪的業(yè)內(nèi)人士表示，造成這種現(xiàn)象的原因與此前的采購方式有關(guān)，通俗一點(diǎn)講就是集中入圍、分散采購，沒有做到真正的集中采購，招采之間是分離的，量價(jià)也不掛鉤。

而新的制度改變了過去把所有藥品都納入招標(biāo)的做法，比如改變此前對專利藥和獨(dú)家品種進(jìn)行招標(biāo)的方式，而是進(jìn)行談判采購。“這是由于這類藥品在市場上缺乏競爭，國際上普遍采取的也是談判方法。”上述人士表示，納入招標(biāo)采購的藥品范圍有了進(jìn)一步的縮小，可以把價(jià)格高用量大的藥品、多家生產(chǎn)的藥品通過市場調(diào)節(jié)使其回到一個(gè)合理的價(jià)格區(qū)間，有利于降低藥價(jià)、保障藥品供應(yīng)。

改革　加快破除以藥養(yǎng)醫(yī)癥結(jié)

專家認(rèn)為，藥品價(jià)格只是醫(yī)療成本中的一部分，而醫(yī)療改革的整體目標(biāo)，是為了降低醫(yī)療成本，真正體現(xiàn)出醫(yī)療公益性。因此，在解決藥品價(jià)格虛高的同時(shí)，應(yīng)加快破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系性癥結(jié)，應(yīng)完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保配套政策。

有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，新的采購制度操作性非常強(qiáng)，藥價(jià)肯定會(huì)低下來，但是醫(yī)院方面更期待相關(guān)政策出臺，因?yàn)獒t(yī)院的利潤也會(huì)下降，需要更多配套政策。

沈陽市口腔醫(yī)院院長張桂榮對《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，由于政府對醫(yī)院投入不足，很多醫(yī)院需要靠自主經(jīng)營，即賺患者的錢來維持生存。“新醫(yī)改方案并沒有明確今后公立醫(yī)院經(jīng)營的資金來源，只提到對因?yàn)獒t(yī)藥分開而減少的收入進(jìn)行補(bǔ)償，也就說公立醫(yī)院今后除了不依靠藥品加成外，還要靠檢查費(fèi)、治療費(fèi)等收入來生存。”

中華醫(yī)學(xué)院黨委書記饒克勤也認(rèn)為，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立新運(yùn)行機(jī)制，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，需要與服務(wù)價(jià)格調(diào)整、落實(shí)財(cái)政收入、支付方式改革等銜接配套，只有構(gòu)建合理的補(bǔ)償機(jī)制，才能使得公立醫(yī)院回到公益性的軌道上來。

對此，鄭宏表示，改革總的方向就是讓藥品通過招標(biāo)、談判、定點(diǎn)等方式回到一個(gè)合理的區(qū)間，減輕老百姓的負(fù)擔(dān)，也給公立醫(yī)院其他方面的改革創(chuàng)造空間：“過去我們醫(yī)保費(fèi)用有相當(dāng)部分支出都用在藥品上了，　這部分節(jié)省下來的錢可以支撐服務(wù)體系的改革。”

他認(rèn)為，應(yīng)在扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利機(jī)制的同時(shí)，把公平公正的配套體系建立起來，醫(yī)改要回歸公益性，不代表讓醫(yī)院負(fù)債過日子，要激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性。

北京大學(xué)教授李玲對《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，公立醫(yī)院改革就是要把基層醫(yī)院的逐利機(jī)制扭轉(zhuǎn)為公益機(jī)制，形成規(guī)范的藥品采購和競爭性的用人機(jī)制，形成相對公平的分配機(jī)制。

“醫(yī)改最大的問題是改政府職能，公立醫(yī)院應(yīng)該是政府主辦的醫(yī)院，而政府沒有承擔(dān)舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任。我們過去由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低，政府財(cái)政能力有限，導(dǎo)致實(shí)際上在改革開放過程中政府職能逐步后退，公立醫(yī)院自己掙錢，相當(dāng)于把一個(gè)公益性的機(jī)構(gòu)推到市場上，變成趨利的?，F(xiàn)在到了財(cái)政收入積累相當(dāng)好的時(shí)候，應(yīng)該給老百姓保障，也就是說政府公立醫(yī)院應(yīng)該加大投入，加強(qiáng)監(jiān)管。”李玲建議，落實(shí)政府責(zé)任，確保政府對公立醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置、醫(yī)生收入的投入。