二次議價中的帶量采購陷阱,藥企真正的存亡危機來臨
核心提示:在一個區(qū)域或全省范圍內(nèi),要做到品規(guī)壟斷下的帶量談何容易。沒有區(qū)域壟斷性的品規(guī)銷售,帶量采購就是有名無實。
政府與醫(yī)療機構(gòu)的困局
醫(yī)保基金“穿底”危機
去年初,人社部就提出警告多省醫(yī)保當期收不抵支,有“穿底”危機。一方面是隨醫(yī)療費用“水漲船高”而增加的基金支出,另一方面是持續(xù)攀升的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增收壓力,醫(yī)保基金“穿底”危機不容小覷。表面看醫(yī)保基金結(jié)余畸高7000多億花不出去,實際上是與統(tǒng)計口徑有關(guān)。中央財經(jīng)大學(xué)教授褚福靈分析認為,職工醫(yī)保基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度,統(tǒng)籌基金現(xiàn)收現(xiàn)付,而個人賬戶則是儲蓄性質(zhì),歸個人所有,這部分錢大概占醫(yī)保基金全部結(jié)余的四成。因此,如果僅從統(tǒng)籌基金看,有些地區(qū)可能已經(jīng)出現(xiàn)了當期收不抵支的情況。未來這種壓力還會持續(xù)加大。
醫(yī)院經(jīng)費補償?shù)膲毫?/strong>
建國初期到改革開放前,我國實行公費、勞保醫(yī)療制度,醫(yī)療投入由政府全額提供。在這個制度下,由于患者無需支付醫(yī)療費用產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)的過度需求,導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲和醫(yī)療保障資源的浪費,因此政府的財政無以為繼,最終無疾而終。改革開放后逐步引入市場化機制,醫(yī)療保障體制由四個利益體構(gòu)成:政府、社保機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)提供方。在此模式下,中國政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入逐年減少。目前,在中國公立醫(yī)院的收入構(gòu)成中,政府補貼的比重較低,全國平均水平一般在8%上下,導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)“以藥補醫(yī)”成為必然選擇。如今要破除“以藥補醫(yī)”,一個選擇就是增加政府投入。雖然我國的經(jīng)濟發(fā)展取得了世人矚目的輝煌成就,經(jīng)濟水平不斷提高,但是我國的人口眾多,預(yù)計到2020年達到15億。因此,我國在經(jīng)濟上是不具備足夠的實力,再回到全民免費醫(yī)療制度時代。除了公共衛(wèi)生,醫(yī)療市場的市場化成為必然選擇。
藥費不降,大規(guī)模上調(diào)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費風險太大
當下中國醫(yī)療收入中,藥品加上耗材占比達到60%以上,多的達到70%到80%,再加上各種設(shè)備檢查費,真正體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價值的收入包括掛號費、查房費、手術(shù)費等占比不到10%。這些技術(shù)性費用的收費標準多是二十多年前定的了。比如掛號費用三甲醫(yī)院主任醫(yī)師5-8元,即使按華西醫(yī)院近日的調(diào)整方案提高5倍,也不過30元,手術(shù)費也是如此,要補償醫(yī)院收入真是杯水車薪。要真正實現(xiàn)對醫(yī)院的補償必須大規(guī)模提升醫(yī)療服務(wù)費用,但政府又擔心到時藥費沒降下去,反而導(dǎo)致整體醫(yī)療收費大幅增加,老百姓意見會更大,局面更不好收拾。因此,在藥費沒真正降下來之前,大規(guī)模提升醫(yī)療技術(shù)性收費并不現(xiàn)實。
全面取消藥品順加提成,醫(yī)院二次議價的動力大增
隨著醫(yī)改的深入,從試點到全面取消藥品加成已成為現(xiàn)實。政府的補償機制目前尚不到位,醫(yī)院要彌補收益,二次議價成為醫(yī)院的必然選擇。
二次議價砍掉的是什么?
事實上醫(yī)院的二次議價公開的不公開的早就存在,主要通過配送公司實現(xiàn)二次議價。西部某大城市多家縣醫(yī)院多年前就以縣財政的名義(二次議價返利款打到縣財政帳上)公開通過配送公司實行二次議價,也有通過配送公司以現(xiàn)金返利醫(yī)院方式的不公開的二次議價。廠家的二次議價是通過給配送公司讓利實現(xiàn)。根據(jù)品種不同,讓利多為20%左右,獨家治療性品種讓利在5%-10%,有的進口品種則沒有讓利。事實上二次議價砍掉的是醫(yī)生的提單費用,造成了醫(yī)生開單費用的下降,由過去的30%-40%下降到10%-20%。在品規(guī)相對壟斷保護下,生產(chǎn)企業(yè)及配送公司的利益則幾乎沒有損失,而那些獨家品種更是賺得盆滿缽滿。醫(yī)生則是最大的利益受損者。
二次議價中的帶量采購陷阱,藥企真正的存亡危機來臨
在一個區(qū)域或全省范圍內(nèi),要做到品規(guī)壟斷下的帶量談何容易。沒有區(qū)域壟斷性的品規(guī)銷售,帶量采購就是有名無實。醫(yī)院處方藥銷量的核心是醫(yī)生處方。根據(jù)上一年藥品的銷量決定藥品帶量是歷史不是現(xiàn)實。如果產(chǎn)品不是壟斷性的,醫(yī)生治療處方選擇余地較大,為什么要開你的藥??赡苤袠似髽I(yè)價格下去了,銷量卻并沒有帶給企業(yè),到頭來是空歡喜一場。
沖著歷史銷量數(shù)據(jù)的誘人蛋糕,藥企間必然是競爭得頭破血流。相互殺價,比拼公關(guān)投入,最后慘然入場。如果能壟斷性供貨還可能收回成本,問題是,來年其他藥企看到有利可圖,必將繼續(xù)加入競爭中,周期內(nèi)殺價,每個周期再殺價,各省比價,一級二級市場也比價,左右上下聯(lián)動,直到供貨價成為藥企真正的成本價。一輪輪下去,能有多少家藥企能熬得過來?!
政府二次議價的真正意圖
取消以藥補醫(yī)后要維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn),要么直接增加財政投入,要么一次性提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費用。兩種都有風險。增加財政投入面臨政府財政負擔不起的風險,一次性提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費用可能導(dǎo)致醫(yī)療費用全面上漲。還有一條思路就是發(fā)展商業(yè)保險作為補充,但商業(yè)保險是要賺錢的,沒看到真正的好處,保險公司是不會跳進來的。筆者判斷,溫水煮蛙,分步實施將是政府的必然選擇。政府反復(fù)強調(diào)要破除“以藥補醫(yī)”,其根本目標就是要實現(xiàn)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。不要小瞧了政府的智慧,政府的智囊團也不是吃干飯的。
下面筆者就梳理一下政府可能的分步實施方案:
1第一步
維持現(xiàn)有財政投入,試點:部分提高醫(yī)療技術(shù)收費+藥品二次議價補償醫(yī)院,實現(xiàn)藥品的暗扣到明扣轉(zhuǎn)變。保證醫(yī)療費用的有序合理增長,甚至維持不變。
2第二步
維持或緩慢提升政府財政投入(針對公共衛(wèi)生),全面推行:部分提高醫(yī)療技術(shù)收費+藥品二次議價補償醫(yī)院,目標讓所有藥品的運營成本價成為陽光價,基本杜絕醫(yī)生的處方回扣,醫(yī)院二次議價收入再分配成為醫(yī)生的合法收益。
3第三步
試點取消藥品二次議價,醫(yī)院以二次議價的藥品實際成交價為藥品銷售價,并以此作為最終的醫(yī)保藥品支付價,把過去醫(yī)院二次議價的收益折算并一次性提高醫(yī)療服務(wù)價,原則保持醫(yī)院收入不變,達到徹底改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),讓醫(yī)療技術(shù)服務(wù)性收費占醫(yī)療總收入的70%以上,將藥品、耗材的收入占比降到20%左右。
4最后一步
全面實施第三步方案,讓中國的醫(yī)療、醫(yī)藥市場同國際接軌。
這或許會是最穩(wěn)妥的破除“以藥補醫(yī)”、回歸醫(yī)療真正價值的改革方案,也不排除是各地政府堅持實施二次議價的真正原因。當然,這是筆者的分析,信不信由你了。
責任編輯:露兒
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