在新醫(yī)改躊躇不前的當(dāng)下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)被寄予了厚望，即將全國范圍內(nèi)展開。繼解讀七部委《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》引起廣泛關(guān)注，《醫(yī)學(xué)界》再訪美國紐約西奈山醫(yī)學(xué)院兒科副教授、西奈山醫(yī)學(xué)中心新生兒科?？漆t(yī)師、溫州醫(yī)科大學(xué)客座教授、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)博士生導(dǎo)師林錦，解答醫(yī)療界及社會關(guān)于規(guī)培新政的質(zhì)疑和困惑，為規(guī)培更好的開展獻(xiàn)言獻(xiàn)策。

最黑暗時(shí)代就要過去

《醫(yī)學(xué)界》：在行醫(yī)環(huán)境惡劣、醫(yī)學(xué)生生源質(zhì)量下降的大環(huán)境下，有不少人質(zhì)疑規(guī)培是否真正能夠培養(yǎng)出合格或優(yōu)秀的醫(yī)生，并認(rèn)為未來十年是中國醫(yī)療界黑暗的十年，您同意嗎？

林錦：恰恰相反，我認(rèn)為中國醫(yī)療界最黑暗的時(shí)代馬上就要過去了，現(xiàn)在是中國高中生畢業(yè)生報(bào)考醫(yī)學(xué)院的最佳時(shí)機(jī)。

在目前舊的體制下，由于公立醫(yī)院醫(yī)生付出的勞動無法以合法的形式得到合理的補(bǔ)償，其收入只能從其他非正規(guī)途徑獲得。不少醫(yī)生經(jīng)常在無奈的情況下或利益的驅(qū)動下開不必要的大處方，對病人進(jìn)行過度的醫(yī)療檢查以增加收入來彌補(bǔ)低廉的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。也就是說盡管全世界的醫(yī)生幾乎都光明正大地靠醫(yī)療技術(shù)吃飯，惟有中國醫(yī)生仍然需要依靠醫(yī)院賣藥和其他創(chuàng)收生存。而愈演愈烈的醫(yī)患矛盾使得醫(yī)生膽子越來越小，不愿意接收治療疑難重癥病人而可能延誤病人的治療時(shí)機(jī)。同時(shí)為了自我保護(hù)，檢查越來越細(xì)，進(jìn)一步加重患者的治療負(fù)擔(dān)?？梢哉f，不合理的醫(yī)療價(jià)格體系和落后的醫(yī)療管理體制，導(dǎo)致了目前中國醫(yī)療的亂象，同時(shí)還將醫(yī)生逼進(jìn)了“不仁不義”之地。這就是近年來我國醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患暴力沖突呈“井噴式”爆發(fā)的深層次原因之一。

去年發(fā)生在溫嶺的殺醫(yī)事件是中國醫(yī)療界最黑暗的一天，也是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。中國政府的管理部門終于認(rèn)識到原來的一套以藥養(yǎng)醫(yī)或者由公立醫(yī)院自行創(chuàng)收維持運(yùn)作的方式已難以為繼。盡管還有爭議，但是以去除以藥養(yǎng)醫(yī)，逐步提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，扶持民營醫(yī)院，讓大部分醫(yī)生多點(diǎn)或自由執(zhí)業(yè)為基本點(diǎn)的改革方向已成為共識。醫(yī)生光明正大地靠醫(yī)療技術(shù)吃飯的時(shí)代在中國馬上就要到來，而現(xiàn)在正是報(bào)考醫(yī)學(xué)院的最佳時(shí)機(jī)。今年的高中生將在八年后（中國今后的5+3醫(yī)生培養(yǎng)模式）正式進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。不管是自由執(zhí)業(yè)還是受雇于醫(yī)院，到時(shí)那些已經(jīng)過規(guī)培訓(xùn)練，靠自己的醫(yī)療技術(shù)吃飯的26歲左右的年輕醫(yī)生將是很多人羨慕的對象。因此我毫不猶豫地鼓勵最優(yōu)秀的中國高中生畢業(yè)生今后去報(bào)考醫(yī)學(xué)院。

規(guī)培可改善醫(yī)患關(guān)系

《醫(yī)學(xué)界》：目前我國醫(yī)患關(guān)系較為緊張，您上次提到實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能幫助改善目前我國緊張的醫(yī)患關(guān)系，您能否進(jìn)一步闡釋一下？

林錦：在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在中國實(shí)施之前，中國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的住院醫(yī)生訓(xùn)練就在其終生工作的醫(yī)院，也就是說中國絕大部分的執(zhí)業(yè)醫(yī)生都是由其工作的醫(yī)院來管理的，其醫(yī)療水平也是由其工作的醫(yī)院來決定的。由于全國醫(yī)院參差很大，也就使得醫(yī)師和醫(yī)師之間的醫(yī)療水平出現(xiàn)了顯著差異。

這就導(dǎo)致了民眾對大部分在社區(qū)和基層醫(yī)療單位工作的醫(yī)生的醫(yī)療水平普遍缺乏信任，多數(shù)中國老百姓看病只認(rèn)醫(yī)院不認(rèn)醫(yī)生的獨(dú)特現(xiàn)象。為了得到更好更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，大量的普通病人涌向大醫(yī)院，導(dǎo)致社區(qū)和基層醫(yī)院病人稀少，而大醫(yī)院里人滿為患，排長隊(duì)成為一個(gè)普遍現(xiàn)象，大醫(yī)院里的醫(yī)生往往超負(fù)荷工作。病人2-3小時(shí)的排隊(duì)等來不到3分鐘的就診時(shí)間，其得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可想而知，患者當(dāng)然怨聲載道。加上目前的醫(yī)療技術(shù)還不能解決所有的醫(yī)學(xué)問題，一旦有不良后果或?qū)Y(jié)果不滿意，病人和家屬往往遷怒于醫(yī)務(wù)人員。

那么怎么樣才能緩解甚至從根本上解決目前我國緊張的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧呢？很顯然，只有在我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，社區(qū)和基層醫(yī)療單位的醫(yī)生也具有一定的行醫(yī)水準(zhǔn)并得到認(rèn)可的基礎(chǔ)上， 我們才能為廣大的全國老百姓提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

國務(wù)院在數(shù)年前就已經(jīng)發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》， 承諾政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任并不斷增加投入。我認(rèn)為在加大政府對醫(yī)療的投入、拓寬醫(yī)療保障的覆蓋面、完善基本醫(yī)療保障的同時(shí)，首先要讓中國的執(zhí)業(yè)醫(yī)生和全世界其他國家的醫(yī)生一樣，依靠自身掌握的專業(yè)技能通過提供醫(yī)療服務(wù)來取得合理的報(bào)酬。另外要逐步開放合格醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并最終讓大部分醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，讓醫(yī)生成為提供醫(yī)療服務(wù)的主體，而讓醫(yī)院為醫(yī)生提供服務(wù)平臺。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的逐步提高及允許合格醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或自由執(zhí)業(yè)將使得大部分醫(yī)生會從體制內(nèi)釋放出來，讓他們通過給病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)而光明正大地拿到相對合理的報(bào)酬。這樣醫(yī)務(wù)人員才會真正成為患者的代理人，重塑正常和諧的醫(yī)患關(guān)系。

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)生成為社會人自由執(zhí)業(yè)就需要建立執(zhí)業(yè)醫(yī)生的行業(yè)管理和質(zhì)量保證體系。執(zhí)業(yè)醫(yī)生的行業(yè)管理是醫(yī)生從單位人變?yōu)樯鐣说那疤?，而畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育也就是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)生的行業(yè)管理和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)。

因此，國家有關(guān)部門年初聯(lián)合發(fā)文，將在2015年在全國各地推廣并實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。隨后?？漆t(yī)生培訓(xùn)也將會逐步展開。所有這些措施都是為了保證將來所有的執(zhí)業(yè)醫(yī)生都能達(dá)到并維持一定的行醫(yī)水準(zhǔn)和職業(yè)道德，逐步實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)生的行業(yè)認(rèn)證和管理，讓醫(yī)生由單位人變?yōu)樯鐣?，讓全國人民建立對中國?zhí)業(yè)醫(yī)生的普遍信任，逐步重新建立新時(shí)代的正常和諧的醫(yī)患關(guān)系。在中國真正實(shí)現(xiàn)普通疾病在個(gè)體診所或基層社區(qū)醫(yī)院就診，而大病和疑難重癥到大醫(yī)院解決的分級診療制度。

規(guī)培接受度：待遇是核心

《醫(yī)學(xué)界》：謝謝林教授對中國醫(yī)療業(yè)的樂觀看法，但目前不少醫(yī)學(xué)生和家長對規(guī)培認(rèn)可度并不高，根據(jù)您對中國目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的了解，您認(rèn)為目前的主要問題是什么？

林錦：在中國，今后你想當(dāng)一名臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生，不管你是喜歡還是不喜歡，住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)就一定要經(jīng)過，這已是非常明確的。但如何把規(guī)培搞好以達(dá)到預(yù)期的效果又是另外的問題。

其實(shí)規(guī)培是醫(yī)生培養(yǎng)的底線，也就是說規(guī)培是保證我們培養(yǎng)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生能基本合格而不是保證每個(gè)經(jīng)過規(guī)培的醫(yī)生都非常優(yōu)秀。上次我已經(jīng)提到，為了保證規(guī)培的質(zhì)量，我們國家需要在醫(yī)學(xué)生的招生和錄取，專業(yè)研究生與住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的并軌，全國統(tǒng)一的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育或住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地的認(rèn)證和定期評估，?？漆t(yī)生培訓(xùn)及認(rèn)證制度的建立，國家的經(jīng)費(fèi)投入等各方面進(jìn)行全方位的頂層設(shè)計(jì)、規(guī)劃并予以實(shí)施。而現(xiàn)在已經(jīng)開始實(shí)行住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的省市中，各地的做法也很不一樣。希望以后在國家層面上予以統(tǒng)一并建立相同的質(zhì)量保證和評估系統(tǒng)。

另外目前的規(guī)培生來源各異，主要有5年制和8年制的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生、并軌的專業(yè)型研究生、碩士畢業(yè)生和博士畢業(yè)生。因此學(xué)員的起點(diǎn)水平也很不一致。同時(shí)由于中國特殊的人事制度，他們的身份也各異，有學(xué)生，有社會人，也有已落實(shí)單位的單位人。這些都給住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)的建立、完善和管理帶來很多的問題。我們政府管理部門的任務(wù)非常艱巨，還有大量的工作要做。

其實(shí)根據(jù)中國目前現(xiàn)有的國情，最理想的狀態(tài)就是我上次提到的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)研究生招生及教育徹底并軌。我們要大力擴(kuò)大臨床二級學(xué)科專業(yè)研究生的招生名額并將他們完全納入規(guī)培以滿足未來對臨床醫(yī)生的需求。對于規(guī)培生來說，盡管他們工作非常辛苦，但據(jù)我所知目前他們最大的吐槽其實(shí)還是待遇問題。所以我再次強(qiáng)力呼吁中國政府向世界上幾乎所有的發(fā)達(dá)國家接軌，由國家統(tǒng)一規(guī)劃，核定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)模后，從特定部門如國家財(cái)政收入、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)或特設(shè)的統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)中支出來保證住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)的實(shí)施以及給規(guī)培生相當(dāng)于社會平均工資的統(tǒng)一待遇。

醫(yī)學(xué)生該如何進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃

《醫(yī)學(xué)界》：在目前這種惡劣的行醫(yī)環(huán)境下您仍然鼓勵最優(yōu)秀的中國高中畢業(yè)生今后去報(bào)考醫(yī)學(xué)院，那么對于目前在讀的醫(yī)學(xué)生來說，他們應(yīng)該怎樣去規(guī)劃自己今后的職業(yè)生涯呢？

林錦：中國今后的醫(yī)生培養(yǎng)將主要定位在5+3模式，即5年醫(yī)學(xué)院本科加3年規(guī)培（碩士）。目前在讀的醫(yī)學(xué)生以后都要進(jìn)入規(guī)培。目前的規(guī)培生來源主要由以下三部分組成：1. 被該規(guī)培基地醫(yī)院已錄用簽約的應(yīng)屆碩士畢業(yè)生和博士畢業(yè)生；2. 并軌的專業(yè)型研究生； 3. 應(yīng)屆5年制的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生（包括已落實(shí)單位的和還沒有落實(shí)單位的）。

在讀的醫(yī)學(xué)生都要考慮如何規(guī)劃自己今后的職業(yè)生涯。鑒于目前各大醫(yī)院對臨床醫(yī)生高學(xué)歷的要求，我的建議是本科畢業(yè)后盡可能馬上進(jìn)入和規(guī)培并軌的專業(yè)型研究生訓(xùn)練，3年規(guī)培后拿到全國通用的規(guī)培證書和碩士學(xué)位及學(xué)歷證書，然后根據(jù)自己的具體情況再進(jìn)一步考慮讀博深造，二階段?？漆t(yī)生培訓(xùn)，或進(jìn)入各級醫(yī)院工作。目前上海規(guī)培的做法是招收本科畢業(yè)生直接進(jìn)入規(guī)培，規(guī)培期間規(guī)培生若通過考試和論文要求后可以申請碩士學(xué)位。如果不能通過考試和論文要求，進(jìn)入上海的規(guī)培生也是有可能拿不到碩士學(xué)位的。目前上海還沒有將專業(yè)型研究生正式納入規(guī)培。而在浙江等省市可以先通過考研考上專業(yè)型研究生以后再納入規(guī)培，3年和規(guī)培接軌的專業(yè)型研究生訓(xùn)練后可以拿到規(guī)培證書和碩士學(xué)位及學(xué)歷證書。另外在浙江等有關(guān)省市，所有臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生簽約單位后都要進(jìn)入規(guī)培，但無法拿到碩士學(xué)位。

所以我希望上海能盡快將專業(yè)型研究生正式納入規(guī)培，同時(shí)建議大家都先準(zhǔn)備報(bào)考和規(guī)培接軌的專業(yè)型研究生學(xué)位，萬一不錄取，還可以設(shè)法進(jìn)入上海的規(guī)培，最后的選擇是和基層單位簽約成為單位人后再到規(guī)培點(diǎn)規(guī)培。當(dāng)然如果你非常喜歡做科研，那也可以報(bào)考碩博連讀的學(xué)術(shù)型研究生。不過要記住，如果要當(dāng)醫(yī)生，5-6年博士畢業(yè)后你還得進(jìn)入規(guī)培。

總之我希望在新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)代，大家都能根據(jù)自己的特點(diǎn)和狀況，看準(zhǔn)目標(biāo)，刻苦奮斗，進(jìn)入自己理想的職業(yè)生涯，為促進(jìn)我國醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的全面發(fā)展做貢獻(xiàn)。