—對話中歐國際工商學院[微博]醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南

現(xiàn)在政府把健康產(chǎn)業(yè)當成推動中國內(nèi)需的重要產(chǎn)業(yè)，在這個形勢下，逼迫醫(yī)療衛(wèi)生必須改革

看起來，中國醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)的盛宴已慢慢啟幕。

12月2日，哈佛大學與恒大集團共同對外宣布正式簽署合作協(xié)議：哈佛與恒大將在中國共同成立哈佛醫(yī)院，雙方已就此達成實質(zhì)性合作成果，目前進入選址階段。

而剛剛閉幕不久的十八屆三中全會的定調(diào)是，“市場將起決定性作用”，并提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”。

國務(wù)院數(shù)日前公布了《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》。作為我國首個健康服務(wù)業(yè)的指導性文件，《意見》明確提出，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期的健康服務(wù)業(yè)體系，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達到8萬億元以上。

近日就中國醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)的下一步改革等話題，記者專訪了中歐國際工商學院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南教授。

意味著政府放權(quán)

記者：《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中，提出了充分調(diào)動社會力量的積極性和創(chuàng)造性，這和四年前的“新醫(yī)改”主要有哪些不同？

蔡江南：四年前強調(diào)的是政府主導，兼顧市場的作用。但是這次《意見》中提到的是政府引導，從“主導”到“引導”雖是一字之差，但效果是截然不同的。現(xiàn)在更加強調(diào)市場、強調(diào)社會的力量。

另一方面，2009年新醫(yī)改方案的目標是建立中國基本醫(yī)療保障體系，醫(yī)保也是最基本的，對于大病這部分都沒能包括進去。而現(xiàn)在是要基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系。這比當時基本的保障覆蓋面更廣，層次更高。

記者：十八屆三中全會定調(diào)“市場將起決定性作用”，你覺得這會對醫(yī)改有什么影響嗎？

蔡江南：定調(diào)“市場將起決定性作用”，意味著政府的放權(quán)。從2009年新醫(yī)改到現(xiàn)在已經(jīng)四年了，其中公立醫(yī)院改革是最難推動的，衛(wèi)生部門和大的三甲醫(yī)院都是既得利益者。

政府控制著90%的病床，這些都是公立醫(yī)院的，衛(wèi)生部門也控制著公立醫(yī)院的人事任命。在我國目前的醫(yī)療體制下，醫(yī)院是整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)終端，抓住了醫(yī)院就控制了所有的醫(yī)療資源。醫(yī)生絕大多數(shù)是醫(yī)院的雇員，80%的藥品是從醫(yī)院里開出來的，幾乎所有的檢查也是由醫(yī)院來做的。

其他國家的情況卻不同。比如在美國，80%的醫(yī)生是獨立行醫(yī)的，80%的藥品也是在醫(yī)院之外的社會藥房開出來的，很多檢查也都是獨立的實驗室在做，醫(yī)院之外的其他資源是相互獨立的。

民營資本進入的好時候

記者：現(xiàn)在是民營資本進入健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的好時候嗎？

蔡江南：可以這樣說。我們都還在關(guān)注后面要出臺的15個具體細則。有看過15條細則草案的人說，結(jié)果還是很振奮人心、令人鼓舞的。

醫(yī)改搞了很多年，可以說改革阻力大于推動力。中國缺乏行業(yè)利益相關(guān)者組成的利益集團，老百姓雖然有牢騷，但也形成不了一個有力的推動力。最近政府的一系列動作讓我們看到了推動力，這就是中國所說的“形勢比人強”。這是整個社會的大形勢，中國經(jīng)濟轉(zhuǎn)型這個大背景。

現(xiàn)在政府把健康產(chǎn)業(yè)當成推動中國內(nèi)需的重要產(chǎn)業(yè)，在這個形勢下，逼迫醫(yī)療衛(wèi)生必須改革。原來衛(wèi)生部門死死控制住醫(yī)療衛(wèi)生資源，尤其是公立醫(yī)院，并且對民營、社會資本的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取歧視性做法，這都將變革。

所以，我們現(xiàn)在看到的是一個很好的形勢。

社會非營利性醫(yī)院從哪里來

記者：民營資本的進入是否意味著醫(yī)療的“公益性”將減少？

蔡江南：對于醫(yī)療不能簡單地走公益性或者營利性的兩個極端。我更提倡讓社會的力量起主要作用，也就是說，社會非營利性的醫(yī)療機構(gòu)和社會醫(yī)療保險發(fā)揮主要作用。

與民營營利性醫(yī)療機構(gòu)相比，社會非營利性醫(yī)療機構(gòu)雖然會有利潤，但不能把利潤拿走；和政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)相比，它的資金來源可以來自病人、企業(yè)捐助和醫(yī)療保險等渠道，并非財政撥款，政府只能對其監(jiān)管。美國的大部分醫(yī)院都是這種類型。

在醫(yī)療保險方面，我國的職工醫(yī)保就是社會性的醫(yī)保，這是由雇員和雇主共同交錢買醫(yī)保，既不同于商業(yè)醫(yī)療保險，也不同于政府的醫(yī)療保險。日本和德國就是這樣的模式。

記者：這樣的社會非營利性醫(yī)院從哪里來？

蔡江南：我國2/3的醫(yī)院是公立醫(yī)院，90%的病床在公立醫(yī)院，這些公立醫(yī)院從經(jīng)濟來源的角度講，就是社會非營利性醫(yī)院。收入來源主要是從病人和醫(yī)保來的，只有10%是政府撥款。從經(jīng)濟收入來源來說，它和社會非營利性醫(yī)院沒有區(qū)別。只是政府還在控制它的人員編制、醫(yī)生收入等。

現(xiàn)在的公立醫(yī)院都是掛羊頭賣狗肉，并非真正的公立醫(yī)院。公立醫(yī)院應(yīng)該主要依靠政府撥款，辦那些市場沒興趣辦也辦不了的醫(yī)院，因為辦了就要虧本，比如精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、老少窮邊疆的醫(yī)院等等，對病人是低價甚至是免費的。這樣的醫(yī)院才是真正的公立醫(yī)院。在現(xiàn)有的公立醫(yī)院里，只留一部分作為真正意義上的公立醫(yī)院就可以了。

社會非營利性醫(yī)院要成為主要醫(yī)院的類型，從國外的經(jīng)驗來看，占所有醫(yī)院比重的50%比較合適，剩下的是政府辦的公立醫(yī)院和民營營利性醫(yī)院。

盤活醫(yī)療資源

記者：你認為下一步醫(yī)改的重點在哪里？

蔡江南：醫(yī)療人才流動是下一個起點。醫(yī)療行業(yè)核心的競爭資源是醫(yī)生。公立醫(yī)院還沒有把醫(yī)療人才放開，這個資源一旦流動起來，醫(yī)生的市場價值就體現(xiàn)出來了。醫(yī)生的收入補償?shù)轿涣说脑?，就會吸引更多的人來從事醫(yī)療健康行業(yè)。現(xiàn)在一大部分醫(yī)療畢業(yè)生中，七個里面只有一個做了醫(yī)生。因為在現(xiàn)在的情況下，醫(yī)生的收入和職業(yè)發(fā)展空間很有限。

我們也看到一些公立醫(yī)院本身也有動作。比如上海第一婦嬰保健院，已經(jīng)允許自己的醫(yī)生去外面做兼職，他們的院長幾年前就在思考改革，以后公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的競爭就在醫(yī)生資源，如果不改革的話，別說醫(yī)生，院長都有可能被挖走。所以他們允許自己的醫(yī)生在外兼職，也接受其他醫(yī)院的醫(yī)生來這里兼職。

這是促使公立醫(yī)院人才流動的比較可行的改良型的做法，值得推廣。

記者：你曾經(jīng)參加過2009年新醫(yī)改方案（草案）的撰寫。如果現(xiàn)在還有這個機會參加到這項工作中，你會著重突出哪幾條？

蔡江南：那時候我只是從形式上參與了方案的起草工作，但是我的想法一點都沒能在里面體現(xiàn)。如果真的能夠參加進去，我可能主要強調(diào)如何把醫(yī)療資源社會化。

中國醫(yī)改最主要的矛盾是醫(yī)療資源的行政壟斷和醫(yī)療資源社會化之間的沖突?，F(xiàn)在的行政壟斷通過兩個層次實現(xiàn)：政府控制了公立醫(yī)院，醫(yī)院又進一步控制著醫(yī)生、藥品、檢查等，這樣，政府便直接、間接控制了所有的醫(yī)療資源。

而各種配套政策又幫助這種行政壟斷得以實現(xiàn)，這些政策包括控制醫(yī)院的準入以及醫(yī)院、醫(yī)生評級、醫(yī)保資金、科研經(jīng)費等。

醫(yī)療資源社會化的核心就是把醫(yī)生變成社會人，醫(yī)生資源活起來，整個醫(yī)療資源就都盤活了。

醫(yī)療資源盤活進而形成兩個橄欖形：一個是醫(yī)療保險上，社會性醫(yī)保占主要比重，政府直接辦的醫(yī)保和商業(yè)營利性醫(yī)保應(yīng)該是兩個小頭；另一個是醫(yī)療機構(gòu)，社會的非營利的醫(yī)療機構(gòu)是主體，政府辦非營利機構(gòu)和民營營利醫(yī)院是兩個小頭。

醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系，應(yīng)該是合同的關(guān)系，實行多點簽約。醫(yī)生是社會資源，醫(yī)院也是社會資源。好的醫(yī)院會吸收好的醫(yī)生，好的醫(yī)生也希望和好的醫(yī)院合作，這樣大醫(yī)院的一些昂貴的手術(shù)檢查設(shè)備也能夠物盡其用，醫(yī)院資源也都盤活了。