保險公司理賠貓膩百出

家住武昌的王莉(化名)近日向本報投訴稱，在給丈夫辦理住院醫(yī)療保險理賠時，發(fā)現(xiàn)一件怪事：實際理賠金額比預(yù)計少了近一半，有23項以“不在醫(yī)保目錄”為由被保險公司剔除，涉及金額4559元。王莉輾轉(zhuǎn)拿到湖北省及武漢市醫(yī)保目錄對比發(fā)現(xiàn)，一些項目赫然出現(xiàn)在醫(yī)保目錄當(dāng)中。多次交涉后，保險公司稱“醫(yī)保目錄未及時更新”，“道歉”并“補(bǔ)賠”900多元。

王莉的遭遇是保險公司疏忽所致，還是有意為之?在采訪中，武漢一資深保險業(yè)務(wù)員又向本報曝出內(nèi)幕，保險公司使用過期醫(yī)保目錄，篩出大額報銷項目，千方百計減少報銷額度，這成了保險公司故意少賠的慣用做法。

迷惑

理賠莫名被剔除23項

1998年，王莉為丈夫在某保險公司武漢市分公司購買了一款養(yǎng)老保險。為方便住院報銷，2005年王莉又為其購買了一款附加住院醫(yī)療保險，當(dāng)時業(yè)務(wù)員稱該附加險“報銷比例可達(dá)住院總費(fèi)用的80%”。

讓王莉沒有想到的是，宣稱如此高回報的保險，辦理理賠時卻讓她傷透腦筋。從去年開始，王莉為此事連續(xù)奔波了兩個多月，數(shù)十次往返武昌漢口之間，“人都跑崩潰了”。

據(jù)王莉介紹，去年10月29日，她丈夫因痔瘡入住武漢大學(xué)中南醫(yī)院。住院9天，花掉住院費(fèi)10605.88元。出院后，王莉按要求提交材料，辦理保險理賠。賠付到賬時，她發(fā)現(xiàn)只有4689.19元。“按照報銷比例，我可以報銷7000多元，這一下子少了一半!”王莉感到頗為意外。

排除醫(yī)院使用醫(yī)保外藥物的可能后，王莉找到保險公司咨詢。從保險公司提供的“醫(yī)藥費(fèi)核定單”中，她發(fā)現(xiàn)包括一個價格為2310元的“吻合器”在內(nèi)的23項被剔除，累計金額4559元。進(jìn)一步詢問，保險公司理賠部相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，被剔除的原因是“不在醫(yī)保目錄之內(nèi)”。

對此解釋，王莉一時難以信服。在頗費(fèi)一番周折后，王莉拿到了湖北省及武漢市醫(yī)保目錄，她驚訝地發(fā)現(xiàn)被剔除的“吻合器”赫然出現(xiàn)在醫(yī)保目錄當(dāng)中。為了弄個水落石出，王莉花費(fèi)了大量時間，找保險公司交涉。經(jīng)過多次交涉，保險公司最終以“醫(yī)保目錄未更新”為由，對其進(jìn)行了二次賠付。

4月17日上午，王莉當(dāng)著記者的面，拿出一份《湖北省基本醫(yī)療保險部分支付費(fèi)用的一次性醫(yī)用消耗材料目錄》，并很快在第205頁“醫(yī)用材料品種”一欄中，找到“吻合器”這一項。除此之外，面罩等11項都能在醫(yī)保目錄中找到出處。

隨后，王莉又出示了一張銀行存折和一張“醫(yī)療費(fèi)給付分割單”。從存折上的銀行交易記錄中，記者看到2012年11月19日和2013年1月4日，保險公司先后兩次以“保險”的名義存入兩筆現(xiàn)金，分別為4689.19元和962.16元。在兩次賠付之間，即2012年12月20日，保險公司還開出過一張“醫(yī)療費(fèi)給付分割單”。王莉咨詢專業(yè)人士，保險公司開出這張分割單，意味著理賠結(jié)案，不再進(jìn)行賠付。“但第二次賠付就在分割單開出之后，保險公司這一反常做法，說明他們是做賊心虛。”王莉氣憤地說。

回應(yīng)

保險公司承認(rèn)自己有錯

什么原因?qū)е?ldquo;補(bǔ)賠”?記者電話采訪了該保險公司理賠部彭經(jīng)理，她解釋稱由于“醫(yī)保目錄未及時更新”，并表示“已經(jīng)道了歉，該補(bǔ)的都補(bǔ)了”。

在采訪中，彭經(jīng)理承認(rèn)保險公司“工作沒有做好”，“但不是故意的”，因為“更新醫(yī)保目錄有個時間差”。彭經(jīng)理說，保險公司所使用的醫(yī)保目錄都是由社保局發(fā)出的，但“社保局不會通知我們，都是我們及時找社保局要”，出現(xiàn)時間差在所難免。她說，王莉指出保險公司醫(yī)保目錄存在問題后，公司立即到社保局拿到最新醫(yī)保目錄，在最短時間內(nèi)將公司醫(yī)保目錄系統(tǒng)由“2010年版”全部更新為“2012年版”，因為“2013年版還沒有出來”。

隨后，記者就此事咨詢了武漢市社保局醫(yī)保處。據(jù)介紹，保險公司作為商業(yè)機(jī)構(gòu)，使用的醫(yī)保目錄系統(tǒng)是否與社保局醫(yī)保目錄同步，取決于其單位內(nèi)部條款和規(guī)定，國家對此并沒有明文規(guī)定。若保險公司規(guī)定理賠時需要參照醫(yī)保目錄，則應(yīng)及時主動與社保局最新醫(yī)保目錄更新同步。

針對王莉的另一質(zhì)詢，當(dāng)時承諾的80%比例報銷緣何不兌現(xiàn)?對此，彭經(jīng)理稱王莉購買的保險較早，主副險都屬于集團(tuán)業(yè)務(wù)，單項報銷確有封頂，“這是系統(tǒng)規(guī)定，我也沒辦法”。

一名曾在該公司工作過多年的保險業(yè)務(wù)員告訴記者，從2006年開始，該公司就出臺過一項規(guī)定，不管以前購買的是老主險還是新主險，都可以轉(zhuǎn)成一款新的住院醫(yī)療保險，名叫“呵護(hù)人生住院醫(yī)療保險”，可以報銷住院費(fèi)用總和的80%，“每個業(yè)務(wù)員都向自己的客戶轉(zhuǎn)達(dá)過此事”。該業(yè)務(wù)員稱，王莉完全符合報銷醫(yī)療總費(fèi)用80%的規(guī)定，“保險公司堅持以老條款賠付，這是在欺騙自己的客戶!”