日前發(fā)改委等六部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)【2012】2605號(hào)），要求建立大病醫(yī)保制度。目前，指導(dǎo)意見(jiàn)已明確由地方政府采取購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的形式展開(kāi)工作，各地財(cái)政能力和醫(yī)保基金籌集，以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資金和合理治療管控能力的大小，將決定大病醫(yī)保能否真正落到實(shí)處。

大病醫(yī)保對(duì)行業(yè)的實(shí)質(zhì)利好尚遠(yuǎn)，主要取決于地方政府的籌資能力和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)督和醫(yī)保資金管理能力。記者采訪了解到，很多藥企不認(rèn)為大病醫(yī)保的利好能夠快速實(shí)現(xiàn)，因?yàn)榈胤皆圏c(diǎn)仍在繼續(xù)，地方政府財(cái)政壓力尚不確定，國(guó)家大病保障藥品目錄等仍未有細(xì)則。

籌資“大鴨梨”

大病醫(yī)保的籌資水平和統(tǒng)籌方式將直接影響到上述新政的落實(shí)情況。大病醫(yī)保具體需要多少報(bào)銷(xiāo)資金？需要顧及地方過(guò)去大病高額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的情況、大病保險(xiǎn)的目標(biāo)水平，以及籌資能力等綜合因素進(jìn)行測(cè)算。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)此前在與網(wǎng)民溝通時(shí)透露，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的差異和醫(yī)療費(fèi)用水平的差異等多方面因素考量之下，對(duì)全國(guó)1億人的樣本數(shù)分析、統(tǒng)計(jì)和測(cè)算顯示，大病發(fā)生的概率大概在2％。~4％。左右，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保（合）人數(shù)測(cè)算，全國(guó)大概是200萬(wàn)~400萬(wàn)人。由此粗略估算全國(guó)的情況，要達(dá)到“湛江模式”報(bào)銷(xiāo)上限10萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)，全國(guó)大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資金需要約為2000億~4000億元。

這是一個(gè)上限金額。如果以此為目標(biāo)，從2011年我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬С雎?0%，當(dāng)年結(jié)余1108億元，累計(jì)結(jié)余6180億元來(lái)看，這部分醫(yī)?；鸾Y(jié)余就是購(gòu)買(mǎi)商業(yè)大病保險(xiǎn)的主力。那么，無(wú)論是地方政府還是醫(yī)?；穑紝⒚媾R巨大壓力。

盡管指導(dǎo)意見(jiàn)已經(jīng)明確地方政府要建設(shè)多渠道籌資體系，但這也是國(guó)家在實(shí)施基藥等制度時(shí)未能解決的問(wèn)題。正因如此，不少制藥企業(yè)負(fù)責(zé)人也擔(dān)憂大病醫(yī)保未來(lái)實(shí)施可能出現(xiàn)較大資金壓力，畢竟國(guó)家醫(yī)保人口紅利已基本消失。

商保護(hù)駕

盡管籌資“鴨梨重重”，但目前國(guó)內(nèi)已有24個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的探索，并且很多都取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。上述指導(dǎo)意見(jiàn)出臺(tái)的背景正是試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)獲得了國(guó)家的許可。

拋卻各地籌資和保障水平不一致的因素，要釋放大病醫(yī)保資金壓力，推動(dòng)全國(guó)大部分試點(diǎn)城市的成功，最關(guān)鍵是資金的管理和運(yùn)營(yíng)水平，最優(yōu)化的方案無(wú)疑是各地試點(diǎn)成功的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與。

就現(xiàn)階段商業(yè)保險(xiǎn)參與情況看，據(jù)記者了解，主要是國(guó)內(nèi)幾家國(guó)有大型商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參與，其中以人保健康領(lǐng)先。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2011年人保健康累計(jì)承保社保補(bǔ)充等政府委托業(yè)務(wù)項(xiàng)目已經(jīng)達(dá)到372個(gè)，占全國(guó)商業(yè)公司參與國(guó)家基本醫(yī)療保障項(xiàng)目56%左右的份額，其中絕大部分是通過(guò)“湛江模式”經(jīng)驗(yàn)的推廣。

人保健康某省分公司負(fù)責(zé)人告訴記者，過(guò)去很多地方政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本保險(xiǎn)有抗拒，一是擔(dān)心商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利過(guò)多，造成國(guó)家醫(yī)保資金的流失；二是擔(dān)心合作模式能否持續(xù)，并對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保障體系進(jìn)行優(yōu)化。

實(shí)際上，目前在各地試點(diǎn)中，無(wú)論是醫(yī)保結(jié)余或個(gè)人額外購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)合同型、委托管理型、政府主導(dǎo)型或多渠道出資型，均取得了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

以湛江模式為例，當(dāng)?shù)鼐用?、職工和公?wù)員個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)部分的15%向人保健康購(gòu)買(mǎi)大額補(bǔ)充險(xiǎn)，就能實(shí)現(xiàn)最高10萬(wàn)元的保障金額。既未增加參保人負(fù)擔(dān)，也不需要政府增加投入，其核心在于專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化的管理，通過(guò)對(duì)治療用藥的風(fēng)險(xiǎn)管控，提高運(yùn)營(yíng)效率。比如在人保健康的參與下，減少了近2億元的醫(yī)?；鹬С?。

尤其是與地方政府確定“投保比例動(dòng)態(tài)調(diào)整，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收支平衡，保本微利”等原則，人保健康參保項(xiàng)目在湛江和太倉(cāng)等地年均利潤(rùn)僅在100萬(wàn)元左右，遠(yuǎn)低于過(guò)去的醫(yī)保運(yùn)作成本。

“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與不單單是節(jié)約費(fèi)用，更重要的是提高資金運(yùn)用效率。”該負(fù)責(zé)人表示，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在各種模式的參與運(yùn)作中的技術(shù)工作基本不存在障礙，未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保，主要是進(jìn)一步加強(qiáng)地方主管部門(mén)及負(fù)責(zé)人對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的理解。

市場(chǎng)獲益尚遠(yuǎn)

依然以上述數(shù)據(jù)為估算基礎(chǔ)，按照大病醫(yī)保50%的報(bào)銷(xiāo)金額，將有望帶動(dòng)形成4000億~8000億元的大病醫(yī)保用藥市場(chǎng)。然而指導(dǎo)意見(jiàn)已明確將交由各個(gè)地方自行試點(diǎn)，確定統(tǒng)籌機(jī)制、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)等，這將影響大病醫(yī)保制度對(duì)藥品市場(chǎng)利好的深度。

對(duì)于指導(dǎo)意見(jiàn)的實(shí)施，先聲藥業(yè)副總裁田家倫認(rèn)為，這對(duì)行業(yè)是大利好，但對(duì)藥企來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵還是國(guó)家醫(yī)保目錄如何制定。

“盡管?chē)?guó)家所指的保障不分病種，實(shí)質(zhì)上仍不會(huì)超出國(guó)家醫(yī)保目錄的范疇，全品種不好操作。”田家倫認(rèn)為，目前重大疾病用藥很多為外企專(zhuān)利產(chǎn)品，必須以醫(yī)保目錄為基礎(chǔ)，才能更好地控制醫(yī)保資金支出的總額，保證保障的合理性。

有大型國(guó)企政府事務(wù)總監(jiān)分析道，未來(lái)國(guó)家有可能會(huì)制定一個(gè)報(bào)銷(xiāo)目錄，大病治療的報(bào)銷(xiāo)中，屬于目錄內(nèi)的藥品，且報(bào)銷(xiāo)總金額又不超過(guò)所在省份標(biāo)準(zhǔn)線的，由國(guó)家買(mǎi)單；超過(guò)部分或不在目錄內(nèi)的藥品部分需自費(fèi)，總體實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例控制在50%左右。

“作為企業(yè)，未來(lái)的大病醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)中我們很希望國(guó)家能夠?qū)?chuàng)新藥物納入，尤其對(duì)重大疾病治療中療效確切、必需使用的藥物，通過(guò)談判機(jī)制，促其大幅降價(jià)，既可讓利于患者，保證企業(yè)可持續(xù)發(fā)展，又能解決中外藥品平衡等問(wèn)題。”

“由于指導(dǎo)文件尚未有配套細(xì)則出臺(tái)，目前地方仍將以自行探索為主開(kāi)展試點(diǎn)，因此藥品市場(chǎng)總體尚難言有實(shí)質(zhì)性利好，而地方的實(shí)施首先取決于地方的財(cái)政能力。” 田家倫最后表示。