慢性病的發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括生物、心理、社會等多種因素。慢性病的醫(yī)療服務(wù)特點有：①在服務(wù)時間上要求長期性和連續(xù)性。②服務(wù)地點要求以家庭和社區(qū)為主。③在服務(wù)內(nèi)容上要求體現(xiàn)在生物，心理，社會環(huán)境等方面的全方位服務(wù)。④服務(wù)特點上，要求以護理、教育、咨詢服務(wù)為主。⑤在服務(wù)方式上，要求醫(yī)患雙方共同參與，特別強調(diào)患者自我調(diào)節(jié)，而不僅僅是服藥。

1三點不足拖累慢性病管理成效

目前，對于慢性病的管理，大部分社區(qū)仍停留在表淺的層面，在慢性病管理實踐中，存在許多的困難：

①隨訪工作任務(wù)繁重，而相關(guān)人力資源相對配置不足。

②社區(qū)居民對開展慢性病預(yù)防管理的重要性認識不足。

③慢性病信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。

社區(qū)居民的健康理念不科學(xué)，對健康的認識觀念陳舊。不少人對慢性病的危險因素知之甚少，不知道高血壓、糖尿病等慢性病本質(zhì)是生活方式疾病，是可防可治的疾病，不清楚危險因素的危害性及降低危險因素的重要性，不良生活方式難以糾正；對全科醫(yī)生采用上門服務(wù)、電話咨詢的服務(wù)方式不能接受，認為是干擾私人生活。另外，社區(qū)全科醫(yī)生對慢性病管理仍采用大量紙質(zhì)文字表格形式，或者部分采用計算機管理，但仍然需與文字表格形式共同應(yīng)用。這樣反而加重全科醫(yī)生的工作負擔，慢性病管理效率不高。

2根除“病根”，主動性最重要

困難是暫時的，只要平時多留心，積累經(jīng)驗，多思考和發(fā)揮主觀能動性，許多問題便可迎刃而解。

建立全科醫(yī)生團隊。全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體，但是慢性病的管理決不是某個全科醫(yī)生在診室里就能管理好的。因此，建立以全科醫(yī)生為核心的團隊很有必要。全科醫(yī)生團隊由一名隊長負責，組員有數(shù)名全科醫(yī)生、護士和預(yù)防保健人員。隊員根據(jù)所承擔的任務(wù)分工不同，制定相應(yīng)的工作職責。另外，在發(fā)揮主動性方面，全科醫(yī)生在服務(wù)站全科門診接診時，同時開展臨床預(yù)防和慢性病管理；由公共衛(wèi)生助理員將生活功能正常、具有良好社會活動能力的慢性病患者招集到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，集中進行衛(wèi)生宣教和管理；對不能行走的患者上門宣教管理。

發(fā)揮居委會的作用。居委干部長期工作在社區(qū)的第一線，最熟悉社區(qū)周邊環(huán)境，人際關(guān)系，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與民眾最貼近的網(wǎng)底力量。因此，充分發(fā)揮居委干部的積極性，使他們配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，作好慢性病的管理大有可為。尋求與居委會的通力合作，在居委會開設(shè)醫(yī)療保健服務(wù)咨詢點，解決居民離服務(wù)站較遠的問題。咨詢點可免費為居民測血壓，面對面咨詢、宣傳慢性病預(yù)防知識，進行一些簡單的診療活動。這些舉措受到居委干部和居民的歡迎，同時對開展慢性病管理提供幫助。

提供互動平臺。如牽頭組建高血壓病患者俱樂部、糖尿病患者俱樂部，在俱樂部中患者交流心得體會，并有醫(yī)師在旁指導(dǎo)，使醫(yī)患之間進行有效溝通，從而達到防病治病的目的。加強慢性病自我管理方法，在醫(yī)療專業(yè)人員的指導(dǎo)協(xié)助下，患者承擔一定的預(yù)防和治療任務(wù)。慢性病患者在自我管理技能指導(dǎo)下進行自我保健。其特點是：注重以技能培訓(xùn)為主的健康教育，而非簡單的知識培訓(xùn)；在管理中患者是積極的參與者，承擔一定自我保健職責，包括自我監(jiān)測病情，如血壓、血糖、報告病情等；全科醫(yī)生是患者的伙伴、顧問、老師，為患者提供建議，醫(yī)師患者共同參與，相互支持。

完善慢性病管理信息系統(tǒng)建設(shè)。居民健康檔案應(yīng)實行電子化動態(tài)管理，慢性病患者的就診信息與健康檔案信息、慢性病管理信息自動轉(zhuǎn)錄，信息共享。這樣可以極大提高全科醫(yī)生對慢性病患者的管理效率。

慢性病是可以預(yù)防的，全科醫(yī)生在社區(qū)慢性病綜合防治中擁有獨特的優(yōu)勢和資源，能提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)，因而成為社區(qū)慢性病患者的最佳管理者。目前，全科醫(yī)生承擔過多社區(qū)衛(wèi)生工作和其他任務(wù)，疲于完成工作任務(wù)，不能有效保證管理質(zhì)量。社區(qū)全科醫(yī)生要切實轉(zhuǎn)變理念，轉(zhuǎn)被動為主動出擊，充分利用計算機網(wǎng)絡(luò)化管理技術(shù)，掌握自己管理區(qū)域的各項信息，充分發(fā)揮個人及其家庭的主觀能動性，讓患者自己承擔起維護健康的責任，將社區(qū)慢性病管理質(zhì)量提高到一個新水平。