2019年12月27日，江蘇省醫(yī)療保障局和江蘇省衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險特藥管理的通知》。其中明確要統(tǒng)一特藥保障水平，確保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診和住院、在特藥定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)實際自付比例基本一致。確保特藥個人實際負擔不高于40%，并根據(jù)基金承受能力、藥品使用情況動態(tài)調(diào)整。

在國內(nèi)，特藥藥房處于剛起步階段，市場集中度低，近幾年受醫(yī)藥分開等一系列政策驅(qū)動，發(fā)展較迅速。國內(nèi)藥品流通的龍頭企業(yè)，已紛紛建立特藥專業(yè)藥房。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截止2019年4月，國內(nèi)DTP藥房大約有1280家，銷售額超過百億。2020年，DTP藥房市場規(guī)模將逾6100億元。

隨著特藥藥房不斷涌現(xiàn)，各地也在陸續(xù)出臺特藥藥房的相關(guān)管理規(guī)范和報銷制度。許多城市醫(yī)保已經(jīng)通過定點特藥專業(yè)藥房進行特藥統(tǒng)籌報銷，在實踐中驗證了特藥專業(yè)藥房給醫(yī)保帶來的價值。

迄今為止，全國已經(jīng)有上百個地級及以上城市在特藥專業(yè)藥房開放部分特藥統(tǒng)籌報銷。各地標準不一。

《通知》強調(diào)，要規(guī)范特藥定點零售藥店管理。發(fā)揮定點零售藥店在特藥供應保障中的積極作用，建立完善定點零售藥店分級分類管理，選擇定位清晰、經(jīng)營規(guī)范，具有藥學專業(yè)服務能力和專業(yè)化水平等符合條件的藥店作為特藥定點零售藥店，并簽訂相應的服務協(xié)議。強化特藥執(zhí)業(yè)藥師崗位責任，確保為患者提供安全、規(guī)范、便捷的特藥醫(yī)保服務。

在信息化管理方面，《通知》提出，要建立全省統(tǒng)一的特藥管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店聯(lián)網(wǎng)，通過統(tǒng)一的管理模塊，實現(xiàn)特藥在線申請、審核、特藥供應、醫(yī)保支付、評估和監(jiān)督等，實行處方信息流轉(zhuǎn)共享，最大程度方便患者。

在監(jiān)督管理方面，《通知》表示，要加強特藥定點零售藥店協(xié)議管理，建立用藥跟蹤機制，監(jiān)控特藥品種進銷存情況，將駐店執(zhí)業(yè)藥師特藥處方審核調(diào)配、醫(yī)保特藥服務和管理情況納入監(jiān)督范圍，并作為特藥定點零售藥店準入與退出的重要依據(jù)。

另外，《通知》還鼓勵特藥定點零售藥店在江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺進行采購。

江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委

關(guān)于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險特藥管理的通知

各設區(qū)市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會

2013年以來，我省創(chuàng)新建立特藥管理機制，將部分抗癌靶向藥納入基本醫(yī)療保險特藥管理范圍，有效減輕了參保人員患重大疾病的醫(yī)療費用負擔。但隨著形勢的不斷變化，亟待進一步規(guī)范特藥管理，強化醫(yī)療機構(gòu)履行主體責任，確?；颊咴卺t(yī)療機構(gòu)能夠得到及時治療，提高醫(yī)療保障可及性，有效實現(xiàn)重特大疾病醫(yī)保精準支付，現(xiàn)就特藥管理工作通知如下。

一、明確特藥保障對象

特藥的保障對象為本省職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員中的符合特藥使用適應癥的患者。醫(yī)療保障部門管理的其他人員參照本通知執(zhí)行。中國藥店：www.ydzz.com

二、完善特藥范圍和工作銜接

1、特藥范圍：全省已統(tǒng)一納入特藥管理的藥品；經(jīng)國家醫(yī)保談判納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的抗癌靶向藥（以下簡稱談判抗癌藥），以及同一通用名通過質(zhì)量和療效一致性評價的仿制藥（含生物類似藥），并堅持企業(yè)自愿的原則，按規(guī)定程序納入特藥用藥管理范圍，各地不得自行擴大特藥范圍。

2、加強動態(tài)調(diào)整和工作銜接。國家談判抗癌藥有效期滿后根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定同步作出調(diào)整，對通過常規(guī)準入納入2019年發(fā)布的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》乙類范圍的，不再作為特藥管理，要相應做好銜接工作，特藥管理過渡期不得超過2020年6月底（有特殊人群援助計劃的延遲到完成已進行的治療周期）。

1、完善特藥保障政策。符合使用特藥條件的重大疾病參保人員發(fā)生的藥品費用納入門診特定病種（項目）或住院醫(yī)療費用保障范圍，并按規(guī)定享受大病保險待遇；完善現(xiàn)有的特藥報銷政策，逐步與門診特定病種（項目）保障政策并軌，確?；颊叽霾唤档停恢鸩饺∠厮巻涡兄Ц墩?，向門診特定病種（項目）、住院報銷政策過渡。

2、統(tǒng)一特藥保障水平。按照市級統(tǒng)籌要求，各設區(qū)市要在全市范圍內(nèi)分別統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特藥保障水平，確保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診和住院、在特藥定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)實際自付比例基本一致。確保特藥個人實際負擔不高于40%，并根據(jù)基金承受能力、藥品使用情況動態(tài)調(diào)整。

四、建立特藥價格形成和采購機制

1、建立價格形成機制。對談判抗癌藥執(zhí)行國家確定的醫(yī)保支付標準，并作為直接掛網(wǎng)采購價格。對納入特藥管理的仿制藥，由省級醫(yī)保部門通過組織開展競爭性談判、聯(lián)盟談判、議價等方式，確定掛網(wǎng)采購價格和醫(yī)保支付標準；國家有明確要求的按國家規(guī)定執(zhí)行。

2、規(guī)范特藥采購行為。對納入特藥管理的藥品，定點醫(yī)療機構(gòu)須在江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺進行陽光采購，醫(yī)療機構(gòu)不得以任何形式與相關(guān)藥品企業(yè)進行再次談判，簡化特藥納入醫(yī)院常規(guī)采購目錄的審批流程，縮短采購時限。鼓勵特藥定點零售藥店在江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺進行采購。

五、強化醫(yī)療機構(gòu)采購使用責任

1、積極配備談判抗癌藥等藥品。各特藥定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2018年版）》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》以及特藥經(jīng)辦規(guī)程、操作指引，根據(jù)自身功能定位、相關(guān)病種診療常規(guī)以及患者用藥需求，備足提供特藥范圍內(nèi)藥品，保障符合特藥臨床診療規(guī)范和限定支付范圍的患者用藥需求。要將談判抗癌藥納入醫(yī)療機構(gòu)藥品處方集、采購目錄，建立談判抗癌藥進醫(yī)療機構(gòu)審批綠色通道，做到“有需必采、應采盡采”，保證臨床供應。不得以費用總控、“藥占比”和醫(yī)療機構(gòu)基本用藥目錄等為由影響談判抗癌藥的供應與患者合理用藥需求。為方便患者就醫(yī)取藥，應擴大特藥定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，確保每個縣域內(nèi)（含縣市改區(qū)、縣級市）有一家符合條件的縣級醫(yī)療機構(gòu)納入特藥定點醫(yī)療機構(gòu)

2、合理使用特藥藥品。各特藥定點醫(yī)療機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會或?qū)ｉT組織、臨床藥師的作用，遵循安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)脑瓌t，制定本機構(gòu)特藥用藥指南，并將特藥納入醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病種的臨床路徑管理，引導醫(yī)師合理使用相關(guān)藥品。要有效運用處方審核、處方點評等手段，提高臨床合理用藥水平。

3、嚴格控制院外購藥。醫(yī)療機構(gòu)不得將特藥使用納入醫(yī)師藥占比考核范疇，不得要求參?；颊咴谠和赓徺I特藥注射劑，不得要求住院患者持處方到院外購藥，不得開出特藥處方要求參?；颊叩椒翘厮幎c藥店自費購買。要嚴格落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”要求，嚴禁公立醫(yī)療機構(gòu)藥房托管等行為，維護公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性。

4、加強醫(yī)療機構(gòu)談判抗癌藥采購使用監(jiān)管。各級衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構(gòu)談判抗癌藥采購使用的監(jiān)督管理，及時掌握轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)談判抗癌藥配備使用情況。要把醫(yī)療機構(gòu)落實國家談判抗癌藥配備使用政策等情況，納入醫(yī)療機構(gòu)績效考核、等級評審、不定期重點檢查和重點?？圃u審等范圍。對落實國家、省政策不力，未能及時配備談判抗癌藥，不能保障在本單位就醫(yī)患者用藥需求的，各級衛(wèi)生健康部門應責成相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)迅速整改，對整改不力的應約談醫(yī)療機構(gòu)主要負責人，并視情依法依規(guī)依紀嚴肅處理。

5、落實特藥醫(yī)師服務監(jiān)管責任。設區(qū)市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在特藥定點醫(yī)療機構(gòu)中依病種相關(guān)?？茡駜?yōu)選擇具有副高以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師作為特藥責任醫(yī)師，并報同級衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門備案。特藥定點醫(yī)療機構(gòu)要督促責任醫(yī)師嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務醫(yī)師管理制度，協(xié)助符合條件的參保患者辦理特藥待遇申請，承擔特藥資格審核、全過程治療和定期評估責任。要建立特藥使用監(jiān)測分析和評估機制，認真落實復查評估制度，對治療無效或沒有按程序接受復查評估的患者，要及時調(diào)出。

六、強化特藥服務管理

1、省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定全省統(tǒng)一的特藥經(jīng)辦規(guī)程和操作指引，規(guī)范特藥服務管理，與藥品生產(chǎn)或供應企業(yè)簽訂特藥服務協(xié)議，協(xié)議期不超過國家規(guī)定的支付標準有效期，并強化對各地的指導和管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善總額控制辦法，醫(yī)療機構(gòu)使用新納入特藥管理范圍的藥品費用不占當年醫(yī)保總額，第二年根據(jù)上年度特藥使用情況合理調(diào)整醫(yī)?？傤~。定點醫(yī)療機構(gòu)使用特藥不列入藥占比、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅和醫(yī)保門診次均費用等考核范圍。

2、規(guī)范特藥定點零售藥店管理。發(fā)揮定點零售藥店在特藥供應保障中的積極作用，建立完善定點零售藥店分級分類管理，選擇定位清晰、經(jīng)營規(guī)范，具有藥學專業(yè)服務能力和專業(yè)化水平等符合條件的藥店作為特藥定點零售藥店，并簽訂相應的服務協(xié)議。強化特藥執(zhí)業(yè)藥師崗位責任，確保為患者提供安全、規(guī)范、便捷的特藥醫(yī)保服務。

3、建立完善特藥管理信息系統(tǒng)。建立全省統(tǒng)一的特藥管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店聯(lián)網(wǎng)，通過統(tǒng)一的管理模塊，實現(xiàn)特藥在線申請、審核、特藥供應、醫(yī)保支付、評估和監(jiān)督等，實行處方信息流轉(zhuǎn)共享，最大程度方便患者。

七、加強監(jiān)督考核

1、開展考核督査。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將特藥配供和使用情況、服務管理、基金結(jié)算等明確寫入醫(yī)保服務協(xié)議，并納入對特藥定點醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店的考核督查范圍，與年終醫(yī)保資金結(jié)算掛鉤。各級衛(wèi)生健康部門要將特藥的規(guī)范管理和配備使用納入年度醫(yī)改工作任務及醫(yī)療機構(gòu)負責人目標責任考核范圍，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核管理。

2、加大違規(guī)懲戒力度。將特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)納入誠信管理體系，健全失信行為懲戒管理措施。定點醫(yī)療機構(gòu)被查實存在特藥管理使用違規(guī)情況的，將相應的違規(guī)費用從該機構(gòu)年度應結(jié)費用中扣減。特藥責任醫(yī)師被查實存在虛假診斷和虛構(gòu)用量等違規(guī)行為的，暫停其特藥處方權(quán)，情節(jié)嚴重的取消特藥責任醫(yī)師資格。加強特藥定點零售藥店協(xié)議管理，建立用藥跟蹤機制，監(jiān)控特藥品種進銷存情況，將駐店執(zhí)業(yè)藥師特藥處方審核調(diào)配、醫(yī)保特藥服務和管理情況納入監(jiān)督范圍，并作為特藥定點零售藥店準入與退出的重要依據(jù)。

八、工作要求

1、提高思想認識。各地、各有關(guān)部門要深化思想認識，切實提高政治站位，堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，深刻領會黨中央、國務院對減輕患者用藥負擔的堅定決心，結(jié)合開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強工作的主動性和責任感。

2、加強組織領導。各地、各有關(guān)部門要加強領導，精心組織，擔起責任，把特藥管理作為一項重要的民生實事來抓，按照通知要求，規(guī)范特藥管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫行Ь徑鈪⒈；颊哂盟庪y、用藥貴，確保其醫(yī)療保障權(quán)益的落實。

3、注重部門協(xié)同。各地、各有關(guān)部門要明確職責，落實責任，加強協(xié)作，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要完善特藥經(jīng)辦規(guī)程，加強特藥的定點管理，加強基金監(jiān)督管理，維護基金安全。衛(wèi)生健康部門要指導和督促定點醫(yī)療機構(gòu)保證臨床特藥需求供應，加強特藥責任醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力培訓，促進特藥臨床規(guī)范使用；要加強宣傳和政策解讀，合理引導患者預期。

4、開展自查自糾。2019年底前，各級各類醫(yī)療機構(gòu)要迅速組織開展談判抗癌藥等藥品采購使用自查自糾，制定相應整改措施，明確責任人，對于整改不到位的科室和個人，各醫(yī)療機構(gòu)要制定相應懲戒措施，加大治理力度。各級醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門要強化監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的有關(guān)違規(guī)行為要按規(guī)定嚴肅處理。