關(guān)于“二次議價”的爭論持續(xù)了很久，其實允許與否都有問題。在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品招標(biāo)采購過程中，“議價”一直和真正意義上的使用者與付款者沒有直接關(guān)系，而是被“類行政”權(quán)力所綁架。不論議價權(quán)給予了統(tǒng)采招標(biāo)機構(gòu)還是公立醫(yī)院，只要議價權(quán)傍上行政權(quán)，不論放在誰的手里，扭曲、畸形和腐敗都不可避免。

當(dāng)某種權(quán)利從自身定位上就不合邏輯，指望憑法制約束得到良好效果是不現(xiàn)實的。一盒藥品被患者使用，藥品購買權(quán)被消費行為學(xué)劃分為三種角色：使用者、付款者和購買決策者。在公立醫(yī)院的特定市場中，購買決策者就像唐僧肉，誰都想吃一口，并且已經(jīng)被切割成若干小塊：醫(yī)生一塊，藥房采購一塊，院長一塊，各級招標(biāo)機構(gòu)若干塊；有時，領(lǐng)導(dǎo)的“人情條子”又分割去若干塊，類似基藥目錄的各種醫(yī)藥資格目錄等于也在分割等等。類似的眾多角色在購買決策者肉身周邊圍成一個圈，構(gòu)成了強大的購買決策者集團。其中的具體人員，撇開職業(yè)道德，在有限的職務(wù)考評約束下，為了個人利益而放棄使用者和付款者的利益是再可能不過的事情了。這種邏輯所導(dǎo)致的弊端，是過去若干年藥品流通改革的動因和問題本質(zhì)所在。在這種邏輯背景下，“單次議價”和“二次議價”的最終結(jié)果，對藥品流通的盤剝本性并無本質(zhì)不同，依此前提去解決醫(yī)藥體制改革面臨的諸多矛盾也都難有實質(zhì)的效果。

張五常的“市場競爭最節(jié)省費用”的理論認(rèn)為，“引導(dǎo)參與市場競爭的方法最利于價格合理，最為靈活，最適應(yīng)經(jīng)濟環(huán)境的變化”。同時，他又指出“競爭一定受到約束人類才可以生存”。張五常的理論和社會主義市場經(jīng)濟的大方向是契合的，因此，推動和把握“競爭和約束”二者之間的平衡點，才應(yīng)該成為政府管理的要旨和藝術(shù)所在。醫(yī)藥市場的競爭應(yīng)該在供給方取悅醫(yī)生和患者的角度上展開，行政權(quán)力亦應(yīng)在確保公允、激發(fā)活力、降低費用的維度上被約束。而“二次議價”與否的爭論，其背后的一系列行為的本質(zhì)都是用行政權(quán)力替代購買決策者角色，人為地將行政權(quán)力和約束力自我整合，達到操縱市場、扭曲競爭、弱化約束，從而成為不當(dāng)?shù)美\空間的工具。結(jié)果是醫(yī)藥企業(yè)忙于“公關(guān)”、藥品購買決策權(quán)被操縱、醫(yī)療經(jīng)費漏洞百出、政府疲于應(yīng)對、患者難得實惠、藥品流通乃至醫(yī)藥行業(yè)畸形發(fā)展。

因此，與其討論“二次議價”與否，不如深刻反思藥品流通“競爭和約束”機制的設(shè)計。建議可以從以下兩方面入手去創(chuàng)新藥品供應(yīng)模式。

一是應(yīng)用現(xiàn)代物流技術(shù)，打破醫(yī)院藥房壟斷，簡化藥品供給者角色，回歸政府責(zé)任。具體來說，醫(yī)院不設(shè)藥房，將藥房改編成藥品倉儲物流中心。藥品供給者就是連鎖藥店，放開藥店品種經(jīng)營權(quán)；若干連鎖藥店都可以在醫(yī)院倉儲物流中心租賃倉位區(qū)，放置藥品。政府不插手藥品采購。

二是分割醫(yī)生處方權(quán)，賦予患者藥品價格和廠家選擇權(quán)，建立報銷比例與藥價掛鉤、競爭降費機制。具體來說，醫(yī)生處方只決定使用哪種藥品和劑量。藥價和報銷比例掛鉤，同藥品價格高的報銷比例低，價格低的報銷比例高；患者可以從結(jié)算中心公共電腦上看到同品種、不同廠家、同規(guī)格、不同價格、報銷比例、對應(yīng)連鎖藥店的關(guān)系，據(jù)此自主選擇廠家產(chǎn)品和連鎖藥店進行結(jié)算。政府和保險機構(gòu)共同制定單品高、中、低價格和報銷比例的關(guān)系?；颊叩浇Y(jié)算中心結(jié)算后，到倉儲中心拿藥，結(jié)算單提貨聯(lián)不顯示醫(yī)生名字，以免為統(tǒng)方制造阻力。

版面關(guān)系，具體不詳述。利用現(xiàn)代倉儲物流和信息化技術(shù)，創(chuàng)建有“競爭與約束”的醫(yī)藥供應(yīng)機制與模式，不僅可以從根本上消弭“二次議價”之爭，還可以建立自主降價機制，消弭醫(yī)藥體制中的眾多弊端，有利于醫(yī)療行業(yè)的科學(xué)發(fā)展，有利于醫(yī)藥行業(yè)整體競爭力和服務(wù)品質(zhì)的提升。

與其討論“二次議價”與否，不如深刻反思藥品流通“競爭和約束”機制的設(shè)計

（作者史萬奎系北京民智谷管理顧問公司執(zhí)行董事）