各縣市區(qū)衛(wèi)生局，常德經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)宣教局、柳葉湖旅游度假區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、西湖管理區(qū)衛(wèi)生局、西洞庭管理區(qū)教科文衛(wèi)局、市直新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將《常德市2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)抓好落實(shí)，遵照?qǐng)?zhí)行。

　　二〇一一年五月二十三日

常德市2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要點(diǎn)

　　2011年，我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）工作將繼續(xù)深入貫徹醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，全面落實(shí)國(guó)家、省政府新農(nóng)合政策和各級(jí)衛(wèi)生工作會(huì)議精神，創(chuàng)新工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法，以進(jìn)一步提高參合農(nóng)民的基本醫(yī)療保障水平為中心，高標(biāo)準(zhǔn)完成醫(yī)藥體制改革相關(guān)任務(wù)和為民辦實(shí)事目標(biāo)任務(wù)，重點(diǎn)抓好農(nóng)民參合籌資、即時(shí)結(jié)報(bào)、門診統(tǒng)籌、支付方式改革、農(nóng)村兒童大病醫(yī)療救治、農(nóng)村五保戶基本醫(yī)療保障、新農(nóng)合基金監(jiān)管、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和費(fèi)用控制等工作。

　　一、加大宣傳力度，進(jìn)一步提高農(nóng)民參合率

　　2011年農(nóng)民參合籌資個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由2010年的每人20元增加至30元。衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極主動(dòng)為當(dāng)?shù)卣鲋\劃策，加強(qiáng)部門之間聯(lián)系，隨時(shí)掌握參合情況，及時(shí)上報(bào)參合進(jìn)度。認(rèn)真落實(shí)《常德市殘疾人扶助辦法》（常德市人民政府令2009年第4號(hào)）和《常德市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)工作實(shí)施辦法》（常德市人民政府令2010年第6號(hào)），積極配合有關(guān)部門，資助困難人群參合，資助范圍從低保戶、五保戶擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體。要進(jìn)一步強(qiáng)化工作措施，加大宣傳力度，明確工作責(zé)任，確保全市農(nóng)民參合率達(dá)到95%以上。

　　積極探索農(nóng)民參合籌資方式改革，認(rèn)真做好籌資代繳，加強(qiáng)與金融機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與配合，積極穩(wěn)妥地開展協(xié)議籌資工作，減少籌資成本，提高籌資效率。

　　二、調(diào)整補(bǔ)償方案，進(jìn)一步提高基金運(yùn)行效益

　　嚴(yán)格落實(shí)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償工作的指導(dǎo)意見》，根據(jù)新農(nóng)合基金情況，結(jié)合本地的實(shí)際，深入調(diào)查研究，廣泛聽取各方面意見，合理調(diào)整補(bǔ)償方案，提高基金使用效率。統(tǒng)一調(diào)整后的方案基本達(dá)到全市鄉(xiāng)、縣、市、省級(jí)醫(yī)院起付線、補(bǔ)償比例、封頂線一致，起付線略有降低，補(bǔ)償比例提高5-10個(gè)百分點(diǎn)，封頂線達(dá)到10萬元，保證實(shí)現(xiàn)全市新農(nóng)合平均實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到60%以上，其中統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用補(bǔ)償率達(dá)70%以上的工作目標(biāo)。加強(qiáng)新農(nóng)合基金收支預(yù)算管理，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，控制基金結(jié)余，統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在10%，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的20%，基金當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。

　　三、進(jìn)一步加大農(nóng)村兒童重大疾病救治力度和農(nóng)村五保戶對(duì)象的保障力度。

　　根據(jù)省衛(wèi)生廳確定的先心病和白血病救治范圍，認(rèn)真抓好農(nóng)村14歲以內(nèi)先心病和白血病患兒的救治工作。先心病救治范圍：先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等7種，并增加介入治療；白血病救治范圍包括急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病等2種。實(shí)施救治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、省兒童醫(yī)院、省中醫(yī)附一醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院、南華大學(xué)附一醫(yī)院、南華大學(xué)附二醫(yī)院。各地要加強(qiáng)宣傳，加強(qiáng)與民政等部門的協(xié)調(diào)配合，認(rèn)真做好先心病患兒篩查工作，做到發(fā)現(xiàn)一個(gè)救治一個(gè)。白血病患兒在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院救治的醫(yī)療費(fèi)用按省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。

　　認(rèn)真落實(shí)省衛(wèi)生廳、民政廳、財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加大農(nóng)村五保戶基本醫(yī)療保障力度的通知》（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)〔2010〕10號(hào)）和常德市人民政府的相關(guān)規(guī)定，對(duì)農(nóng)村五保對(duì)象在縣鄉(xiāng)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院且在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行全免，其減免費(fèi)用由新型農(nóng)村合作醫(yī)療與民政醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定全額共同承擔(dān)，其中新農(nóng)合負(fù)擔(dān)不低于75%，其余部分由民政醫(yī)療救助解決。

　　四、全面推行門診統(tǒng)籌，大力推進(jìn)支付方式改革

　　全面推行門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌基金約為基金總額的20%左右，其中普通門診統(tǒng)籌和特殊慢性病門診統(tǒng)籌基金分別為門診統(tǒng)籌基金的60%和40%左右，普通門診補(bǔ)償封頂線為每人每年200元，并將一級(jí)醫(yī)院使用的基本藥品和基本診療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量占醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總量的比例。進(jìn)一步擴(kuò)大特殊慢性病補(bǔ)償范圍，各縣市區(qū)在市統(tǒng)一規(guī)定的25種特慢病種的基礎(chǔ)上再自行增加5種，使特慢病總數(shù)達(dá)到30種以上。特慢病可采用按比例補(bǔ)償和單病種包干的方式進(jìn)行，補(bǔ)償比例為70%，補(bǔ)償最高限額2萬元。

　　繼續(xù)做好住院補(bǔ)償總額預(yù)付的試點(diǎn)工作， 8月份在鼎城、石門召開住院補(bǔ)償總額預(yù)付現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，年底全市鋪開住院補(bǔ)償總額預(yù)付工作；在原有基礎(chǔ)上，繼續(xù)做好單病種住院費(fèi)用限額及補(bǔ)償工作，市衛(wèi)生局組織臨床專家對(duì)遴選的臨床路徑確定的40個(gè)疾病進(jìn)行住院費(fèi)用的調(diào)查，確定基本符合我市現(xiàn)狀的單病種限額費(fèi)用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到我市同一病種住院限額費(fèi)用和補(bǔ)償金額一致。各縣市區(qū)根據(jù)本地的實(shí)際，6月份之前完成10個(gè)病種的住院費(fèi)用限額及補(bǔ)償工作，年底達(dá)到30個(gè)病種。

　　五、全面實(shí)施“即時(shí)結(jié)報(bào)”工作，積極推行 “一卡通”服務(wù)

　　全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施 “即時(shí)結(jié)報(bào)”工作。市農(nóng)合辦要落實(shí)好市級(jí)醫(yī)院融達(dá)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)接口的升級(jí)與維護(hù)工作，確保網(wǎng)絡(luò)暢通，沒有做好與“即時(shí)結(jié)報(bào)”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的對(duì)接工作的市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要迅速做好對(duì)接工作，去年年底開通的五家市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，5月底之前全部開始運(yùn)行。各縣市區(qū)要落實(shí)好鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，8月份要與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)無縫對(duì)接。與此同時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院管理系統(tǒng)也要與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)省、市、縣級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)和各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)之間的聯(lián)接和數(shù)據(jù)交換，保證新農(nóng)合數(shù)據(jù)的聯(lián)通、穩(wěn)定、安全和共享。

　　各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善即時(shí)結(jié)報(bào)配套措施，做好人員、場(chǎng)地、經(jīng)費(fèi)的保障工作。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員新農(nóng)合政策培訓(xùn)和宣傳，要將《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》和新農(nóng)合補(bǔ)償政策作為醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容。建立新農(nóng)合病人入院、住院、出院、補(bǔ)償?shù)木G色通道，及時(shí)受理、妥善解決參合農(nóng)民反映的問題。市、縣兩級(jí)要將即時(shí)結(jié)報(bào)工作作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定的必備條件，沒有開展即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律不得確定為新農(nóng)合定點(diǎn)單位。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送審的補(bǔ)償資料要及時(shí)進(jìn)行受理審核、及時(shí)結(jié)算支付，不得無故拖延推諉。

　　開展“一卡通”試點(diǎn)的單位，要加快各項(xiàng)工作進(jìn)程，加強(qiáng)與金融機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，盡快將“一卡通”相關(guān)配套設(shè)施配備到位，盡早方便參合農(nóng)民參合繳費(fèi)、住院就醫(yī)和補(bǔ)償兌付，真正實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金管用分離、封閉運(yùn)行，杜絕不法分子套取基金的行為發(fā)生，有效維護(hù)基金安全和參合農(nóng)民的利益。

　　六、加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

　　1、認(rèn)真開展對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的周期考核評(píng)估和延續(xù)認(rèn)定工作。6月份，對(duì)市直所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行考核復(fù)審，重新確定定點(diǎn)資格。各縣市區(qū)要在規(guī)定的時(shí)限里完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的周期考核評(píng)估和延續(xù)認(rèn)定工作。

　　2、進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。建立完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療誠(chéng)信等級(jí)評(píng)價(jià)制度，按照分級(jí)管理的原則，對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，結(jié)合今年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格考評(píng)和延續(xù)工作，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行等級(jí)評(píng)定，并向社會(huì)進(jìn)行掛牌公示。

　　3、加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。合理制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并將新農(nóng)合費(fèi)用控制指標(biāo)、補(bǔ)償審核流程、執(zhí)行基本藥品目錄、限制診療項(xiàng)目、目錄外藥品費(fèi)用比例等納入服務(wù)協(xié)議內(nèi)容；充分考慮協(xié)議的可行性，組織協(xié)議雙方討論確定，協(xié)議書明確規(guī)定的服務(wù)規(guī)范要求和次均住院費(fèi)用、可報(bào)費(fèi)用比例、住院率等控制指標(biāo)，必須切合實(shí)際，一經(jīng)簽署，即具效力；加強(qiáng)協(xié)議監(jiān)管，各縣市區(qū)既要與本地區(qū)管轄內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議（或服務(wù)承諾書），也要與市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，市合管辦要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，督促雙方自覺執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，對(duì)違約的單位，要查明原因，提出警告，限期整改。

　　4、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)分析制度。重點(diǎn)跟蹤監(jiān)測(cè)參合農(nóng)民住院率、次均住院費(fèi)用、可報(bào)費(fèi)用比例及實(shí)際補(bǔ)償率等指標(biāo)的變化，及時(shí)處理和糾正工作中存在的問題，建立完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息發(fā)布制度，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。

　　5、強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用控制情況的督查，嚴(yán)肅查處開大處方、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、惡意使用新農(nóng)合基本藥品目錄和基本診療項(xiàng)目以外的藥品、器材、診療項(xiàng)目以及門診掛床住院、弄虛作假套取基金等行為。

　　七、切實(shí)加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管，確?；鸢踩\(yùn)行

　　新農(nóng)合基金管理必須始終不渝、常抓不懈。一是進(jìn)一步強(qiáng)化和規(guī)范基金籌集、儲(chǔ)存、撥付和使用各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格基金專戶儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?、封閉運(yùn)行；二是繼續(xù)加強(qiáng)與相關(guān)國(guó)有商業(yè)銀行的合作，加快建立完善全省統(tǒng)一的新農(nóng)合基金監(jiān)管網(wǎng)銀信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)基金專戶的實(shí)時(shí)監(jiān)管；三是嚴(yán)格落實(shí)《湖南省新農(nóng)合違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》，嚴(yán)肅查處弄虛作假、套取基金的違規(guī)行為，重點(diǎn)加大對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛高醫(yī)療費(fèi)用、偽造虛假病歷、政策范圍外費(fèi)用報(bào)銷、門診掛床住院、冒名頂替報(bào)銷等違規(guī)違法行為的查處，保障合作醫(yī)療基金安全有效運(yùn)行，切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民的合法權(quán)益。